腹膜炎

肝破裂患者如果是挫裂伤或锐性伤，应及时对肝破裂边缘进行清创，手术中仔细探查，避免术后胆瘘及再出血。如果患者入院后神志清楚、查体配合、血压平稳、心率低于100次/分、没有腹膜炎的体征，检查提示轻度肝损伤可暂时行保守治疗。但治疗过程中医生要密切注意患者血压、心率变化、动态监测血常规变化，必要时需要手术治疗。 肝破裂多继发于外伤后，尤其是腹部闭合性损伤，患者会出现明显腹部疼痛、恶心、呕吐。有内出血时表现还会出现全身湿冷、血压下降、失血性休克。患者查体时有结膜苍白、腹部膨隆、全腹部压痛、叩诊移动性浊音阳性、腹腔穿刺会抽出不凝血。此时，患者应积极抗休克治疗，同时进行相关术前准备，如交叉配血、急诊剖腹探查明确肝破裂部位，及时进行肝修补手术。

肝破裂是因为暴力、冲击、高空坠落、利器贯通伤造成肝脏挫裂伤，可分为包膜下血肿和肝脏挫裂伤。因为肝脏血运极其丰富，挫裂伤后，患者可表现为失血性休克，出现脸色苍白、大汗淋漓，出血后还会引起腹膜炎，血性腹膜炎比较轻。 但是肝脏损伤会合并胆管损伤，因为胆汁漏到腹腔引起胆汁性腹膜炎，腹痛比较剧烈。肝破裂出血后肝周有大量积血，漏出胆汁后，患者可表现为右上腹痛，刺激膈肌后疼痛向右肩放射，出现右肩痛，血和胆汁通过右结肠旁沟到腹腔引起满腹疼痛。

肝硬化腹水的患者发热，尤其是高热，首先要考虑是自发性腹膜炎还是有其它部位感染，常见的是自发性腹膜炎。肝硬化患者的肠道细菌过度生长和肠壁通透性增加，使肠腔内细菌可发生异位，通过肠系膜的淋巴结进入循环系统产生菌血症，由于患者单核吞噬细胞系统活性减退，以及腹水抗菌能力下降，就容易发生自发性腹膜炎。这种情况常表现为短期内腹水迅速增加，伴有腹痛、腹胀、发热，严重患者体温较高，少数患者甚至可出现血压下降。患者在短期内腹水迅速增加，腹水检查白细胞＞500×10^6/L，中性粒细胞＞250×10^9/L，就可以诊断自发性腹膜炎。腹水培养结果往往是革兰氏阴性菌的腹水感染。 治疗主要是抗生素治疗，尤其是高热的自发性腹膜炎患者，一般会给经验性抗生素治疗。抗生素首选头孢三代，在用药48小时以后再做腹水检查。如果中性粒细胞减少一半，可以认为抗生素治疗有效，这时患者症状会缓解。高危患者可考虑口服环丙沙星预防。

肚子腹水常见原因为肝硬化、结核性腹膜炎及肿瘤腹腔内转移。腹水患者除原发病的症状以外，亦可表现为腹胀、轻度腹痛、乏力、恶心、呕吐、食欲不振。少量腹水症状常不明显，大量腹水可引起呼吸困难、少尿，还可能引起营养不良、贫血、低蛋白血症。大量腹水患者可有脐疝、腰围增大、体重增加、下肢浮肿、行动不便。长期大量腹水可导致病人电解质紊乱。若腹水是腹膜炎引起，则会出现腹部压痛，严重者会出现休克；若为结核性腹膜炎引起，腹水常伴低热、盗汗；若患者合并肠结核，可出现肠梗阻、肠穿孔。 部分患者因诊断不明确做剖腹探查后，缝合的腹部切口长期不愈合，可导致长期流脓、渗液。所以在不能明确患者是否为结核性腹膜炎导致的腹水时，不要轻易进行剖腹探查，否则后果不堪设想。

正常情况下肝硬化腹水无色透明或略带黄色，也就是淡黄色。在临床上肝硬化腹水常常出现几种颜色，即颜色加深或出现浑浊，有的是乳糜状腹水，有的是鲜红色，有的是红色，这几种不同的颜色代表着不同的病变。 如果腹水颜色加深、浑浊，常代表有细菌感染，如果非常浑浊可能有大量的细菌，可引起脓毒血症，甚至诱发败血症，这种情况通常是由于肝硬化腹水患者发生原发性腹膜炎，腹膜炎引起腹水的颜色发生改变。 如果腹水呈乳糜状，例如米泔水、淘米水一样的颜色，一般是淋巴液漏出，通常是由于胸导管堵塞，例如胸导管被压迫、长肿瘤或寄生虫，或者导管不畅。 如果腹水呈鲜红色，预示近期可能有细血管破裂、出血，或者穿刺位点穿到血管上，引起局部的小出血。如果腹水呈暗红色或肉红色，有可能是肝硬化合并肿瘤。

肝硬化腹水患者可以发生自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性胸水等并发症。具体如下： 1、自发性腹膜炎：肝硬化患者肠道细菌在机体抵抗力低下情况下繁殖，并引起腹膜感染和炎症，表现为短期内腹水迅速增加、发热、腹痛、腹胀，严重者可以出现感染性休克，血压下降而危及生命； 2、肝肾综合征：失代偿期肝硬化或者重症肝炎患者出现大量腹腔积液时，由于有效循环血容量不足及内毒素血症、前列腺素减少等因素，可以发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭，其特征是自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但是肾脏没有重要的病理改变。肝肾综合征是重症肝病的严重并发症，发生率占失代偿期肝硬化的50%-70%，一旦发生治疗困难，存活率较低； 3、肝性胸水：肝硬化腹水患者经常会伴有胸水，性质和腹水相同，称为肝性胸水。右侧胸水多见，也有双侧的患者，仅左侧胸水者较少见。

绝大部分胆管癌的手术都需要切除部分胆管，然后将胆管和空肠进行吻合。手术后早期发热的原因常见： 1、手术区域的积液吸收导致发热，这种发热一般相对不会太高，病情较好控制； 2、少部分患者可能会出现吻合口瘘，当出现这种情况的时候，患者会出现腹膜炎的情况，这种感染相对较严重，这是较容易出现高热的一种情况； 3、部分患者在手术后远期发烧，这种远期的发烧绝大部分是因为反流性胆管炎引起。针对这种反流性胆管炎的原因大概有两种情况：一种是因为肠道内容物反流到肝内胆管，反流进去以后向外排出不通畅，引起反复发烧，并不与肿瘤相关，这是一种情况；还有一部分患者手术肿瘤切除不彻底，导致胆管吻合口处胆管肿瘤局部复发，复发肿瘤导致吻合口狭窄，这种情况患者特别容易出现肠内容物反流，且继发感染不易控制的情况。

胆囊结石常见的并发症就是急性胆囊炎、慢性胆囊炎，慢性胆囊炎表现为上腹闷胀不适，急性胆囊炎表现为胆绞痛的症状，胆囊炎急性发作时就会出现胆囊壁充血、水肿、胆囊肿大等，且有可能出现发热、化脓性胆囊炎的表现。如果胆囊结石更加严重的情况下，就会引起胆囊肿大、坏疽、缺血，而坏疽、穿孔以后，就有可能引起胆汁外漏，局限性外漏会被腹膜包裹，腹膜没有包裹完整时，胆汁会漏到整个腹腔，可能会引起弥漫性腹膜炎，主要针对年老体弱的患者。另外胆囊结石如果长期存在炎症刺激，胆囊壁明显增厚，就会有诱发胆囊癌的风险。因此对于胆囊结石出现异常病变时，患者要及早给予手术治疗，预防后期出现严重的风险和并发症，平时胆囊结石患者要进行密切随访、复查，以避免出现相关并发症而没有被发现。

留置胆管分为鼻胆管，即ERCP术后留置ENBD管和常规手术留置T管。两个通道不一样，一个逆行，于十二指肠镜下放置鼻胆管，另一个是术中放置T管。T管注意事项为术后一定要保持引流通畅，固定良好，防止脱落。因为病人出现T管脱落后会出现明显急腹症，就是胆汁弥漫性腹膜炎，所以T管固定，防止T管脱落非常重要，是护理工作中非常重要的一项工作。鼻胆管护理，因为术中在十二指肠镜下放置ENBD管，术后护理时也要注意固定，因为体位改变，特别是病人呼吸、咳嗽时，往往会发生鼻胆管脱落。所以在固定鼻胆管时一定要固定到位，避免患者不小心拔掉ENBD管，固定时一定要在鼻翼两侧进行胶布固定。观察鼻胆管与T管时，一定要观察颜色和量，如果病人前段时间术后引流液一直正常，某一天突然发生引流液减少，或者性质改变，作为临床医生一定要警惕，这时候是不是病人出现腹痛，是不是出现T管和鼻胆管脱落，建议立即做相关检查常见检查是造影，比如鼻胆管造影、T管造影，明确判断T管或鼻胆管位置。需嘱咐患者在T管和鼻胆管护理中一定要注意，防止自身原因不小心脱落。当然鼻胆管和T管脱落，术后也是有办法给予对应处理。如果病人出现胆漏，建议做B超，在B超引导下重新放置腹腔引流管，减轻术后胆漏，减轻胆汁渗出性腹膜炎。

胆肠内引流后内疝，是胆肠吻合术后发生率比较高的并发症。内疝发生后要注意观察： 1、先看疝裂隙里的内容是肠管，还是网膜； 2、疝进入肠管是否受到严重卡压、缺血性肠梗阻。 治疗如下： 1、如果单纯疝是网膜，根据病人有无腹膜炎、严重疼痛、严重卡压造成梗阻，如果没有可以进一步观察，如果有症状，需要手术治疗；2、如果疝是肠管，早期通过非手术办法，比如下导管，通过导管进行减压打气，让内疝肠管复位。如果保守办法没有效果，需手术治疗。首先把疝内容物比如网膜或者肠管还纳，之后修补，形成内疝裂隙，把裂隙补住以后不会再发生内疝。