脑脊液耳漏

临床需根据脑脊液耳漏的严重程度，选择不同治疗方法。如果脑积液耳漏不严重，通常可以首选保守治疗，给予相应抗生素治疗，避免发生颅内感染因素。因为脑积液耳漏存在裂缝，此类患者通常需绝对卧床休息，朝着出现脑脊液耳漏一侧睡，避免偏向未发生脑脊液耳漏一侧入睡，以免造成脑积液耳漏反流，进而出现感染等症状。临床可通过抗生素治疗、保持情绪稳定等，有效促使脑膜即蛛网膜、硬膜修复，进一步改善症状。同时可予以腰穿引流脑脊液，有利于减轻压力，从而有助于硬膜及蛛网膜的修复。如果2周后脑脊液耳漏仍未恢复，提示病情可能比较严重，尤其超过1个月仍未治愈，需要通过手术方法进行修复，改善脑脊液耳漏的症状。

开颅术后要根据患者的手术类型、开颅手术的过程和结果，才能判断多久能坐飞机，同时应尽量询问手术主刀医生的意见。部分手术可能只是大脑表面凸面的肿瘤摘除术，此时由于不涉及颅底重建问题，可能术后拆线后大约2周，即可坐飞机，不会有太大影响。如果是涉及颅底手术的患者，可能由于气压变化会对硬脑膜愈合造成影响，此时坐飞机会引起脑脊液漏。因此，颅底手术的患者要延长坐飞机的时间，至少1个月，或2-3个月，甚至更长时间才能坐飞机。如果本身是由于脑脊液漏做手术的患者，比如脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏等，此时不得不选择开颅手术，对气压变化也相对比较敏感，建议坐飞机时间延长，可能2-3个月后才能坐飞机。

对于颅底骨折，一方面需要进行神经影像学检查帮助诊断，另一方面，更多的需要结合患者的临床表现加以诊断。有些颅底骨折很难通过X线摄片判断，甚至CT检查都难以判断。应根据颅底骨折的具体情况，结合临床表现加以诊断。如果发生前颅底骨折，常常会出现脑脊液鼻漏和双眼眶周的青紫肿胀，如临床上所说熊猫眼征。如果患者有这些临床征象，结合CT检查发现颅内积气，常提示患者有颅底骨折。如果是中颅窝底骨折，患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，同时可以发生第3-6对颅神经受损伤，甚至出现严重的颈动脉海绵窦瘘。如果是后颅底骨折，患者的耳后乳突区会发生迟发性瘀斑，这种瘀斑一般在外伤之后2-3天出现，同时可以出现脑脊液耳漏。结合前、中、后颅底骨折的临床表现以及影像学检查，如果能够发现骨折线，那么颅底骨折常常能够明确诊断。大概有一半左右的颅底骨折，通过单纯的X线光片很难明确诊断，一定要结合临床表现，才能对颅底骨折做出完整明确的诊断。

头骨即颅骨，颅骨几乎是人体骨骼坚硬的部位之一，容纳脑组织，对脑组织提供坚硬的保护。一旦发生颅骨骨折，常提示脑部受到了比较严重的暴力性损伤，颅骨骨折本身可能并无大碍，但一旦发生颅骨骨折，则提示可能发生了颅内损伤。如果经过仔细的神经影像学检查，发现只有颅骨本身的线性骨折，特别是颅盖骨线性骨折，无需进行特殊处理和治疗。如果发生了颅底骨折，可能出现脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏等情况，需要进行临床的检查和治疗。如果颅骨骨折合并颅内损伤，比如合并硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤等情况，轻则可以进行临床随访观察和保守治疗，重则需要进行神经外科的手术治疗，甚至部分患者需要进行紧急的手术治疗。即使没有合并颅内损伤，且颅骨骨折不是线性骨折，而是粉碎凹陷性骨折，也需要通过神经外科手术的方式，将骨折碎片取出，进行局部的颅骨修补，才能解除颅骨骨折对深部脑组织的压迫，及对神经功能的影响。

脑脊液耳漏的治疗，需根据患者的具体情况而定，具体分析如下：1、腰大池置管引流：在脑脊液耳漏初期，可以通过腰大池置管引流的方法，将多数脑脊液引流，降低脑脊液的压力，有助于脑脊液耳漏部位局部漏口的自行愈合；2、手术修补：如果经过腰大池置管引流，脑脊液耳漏恢复仍不理想，可以考虑通过手术方式，进行脑脊液耳漏的修补。特别是长期的脑脊液耳漏无法愈合，比如3周以上，甚至1个月以上，脑脊液耳漏仍未得到较好的治愈，则可以考虑通过手术方式进行修补；3、其它方法：在初期可以采取头部稍高位的方法，降低颅内压力，以促进脑脊液耳漏的愈合。由此可见，脑脊液耳漏在治疗方面，一是采取头部稍高位降低脑脊液的压力，第二，可以考虑腰大池的置管引流，来降低脑脊液的压力。如果经过这些基本治疗，患者仍然没有很好治愈，可以考虑通过手术的方式进行脑脊液耳漏的修补。在治疗过程中，需要注意感染的预防。因为脑脊液一旦发生耳漏，则说明颅内和颅外相通，有可能会造成逆行性感染，造成脑膜炎等情况。此外对于脑脊液耳漏，还要注意充分引流，避免进行耳道填塞，以免造成颅内感染。

颅骨骨折根据骨折部位不同，临床表现也有一定程度的差异，如前颅窝底的骨折由于筛板骨折，常会有血液流到眶内，引起患者双侧眼眶的皮下淤血以及结膜下出血，临床上叫做熊猫眼征的典型表现。此外，前颅窝底骨折还可以引起脑脊液鼻漏，以及嗅觉丧失，出现不同程度的视力障碍。中颅窝底骨折患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，或者出现发生率很低，但是有致命性危险的颈内动脉海绵窦瘘，此时，患者会有搏动性的眼球突出，球结膜高度水肿，患者在进行检查时，在前额部、颞部可以听到与心脏一致的血管杂音。后颅窝底骨折的患者可以出现乳突后的迟发性瘀斑，通常在外伤之后2-3天出现叫Battle征，对于后颅窝底骨折的诊断有一定价值。另外，患者还可以出现脑脊液耳漏，以及声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等后组颅神经损伤的症状，还可以出现面部麻木，以及耳鸣、听力下降等症状。

颅后窝骨折是临床上较常见的一类颅底骨折形式，主要发生在颅骨岩骨尖的后方骨折，可能患者会有较典型的表现，如在骨折发生后2-3天出现耳后乳突区实发性的青紫瘀斑，对于诊断颅后窝骨折有一定的诊断意义，在临床上也较直观、较容易发现。此外，颅后窝骨折还可以累及患者的乳突气房，造成脑脊液耳漏，即在耳朵外耳道往外滴漏脑脊液，如澄清液体或者混有血液的液体，称为洗肉水样的液体。后颅窝骨折还可以累及后颅窝穿行的颅神经，患者会出现声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳、耳鸣、听力下降，乃至完全性的听力丧失等情况。因为后颅窝骨折发生后，骨折碎片可能会压迫刺激，甚至造成脑神经割断性的损伤，出现脑神经功能障碍。

临床上颅底骨折脑脊液漏分为三型，有脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏和脑脊液眼漏，临床多见脑脊液鼻漏和耳漏。治疗脑脊液漏要注意五点，具体如下： 1、患者要严格卧床休息，同时将床头抬高30°； 2、避免剧烈咳嗽、屏气，用嘴呼吸，不可用鼻子呼吸，保持大便通畅； 3、可口服止血药，比如致康胶囊、独一味进行止血治疗，同时可给予乙酰唑胺减少脑脊液的分泌治疗； 4、因脑脊液鼻漏属开放性颅脑损伤，要给予抗生素预防感染。 以上措施采取2周后，大多数患者脑脊液漏会治愈，若是还没有痊愈，可采取手术治疗。

单纯的外耳道软组织皮肤损伤，可以通过控制它，让它自愈合；如果自愈不了，并发感染，就要进行局部的治疗，如使用抗生素的滴耳液，同时还要进行全身的抗生素应用，包括是口服或者是进滴；如果是其他原因，如车祸导致的外耳道骨折，合并面瘫、脑脊液耳漏和鼓膜损伤，不但要处理外耳道的损伤，同时还要处理它带来的合并症。

讲解医师：伊海金  （主任医师）
就职单位：北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科
脑脊液耳漏最常见的病因是外伤，包括内耳畸形、自发性的脑脊液耳漏。外伤先要观察，脑脊液自行消失不需要进行特殊治疗，只需预防感染。大概95%以上的外伤性脑脊液耳漏都可以自愈。剩下的5%需要接受手术治疗，对漏口部位进行修补，封堵脑脊液耳漏，以免引起颅内的并发症。自发性脑脊液耳漏，如内耳畸形合并脑脊液耳漏需要手术治疗，进行脑脊液耳漏的修补术。