脑疝

耳内脑膜脑疝指由于炎性疾病造成内耳道骨质破坏、吸收，骨质被吸收后会形成空间，邻近脑组织通过腔隙嵌入到骨质缺损处，即耳内脑膜脑疝。首先要对患者全身炎性疾病进行治疗，采用对症的抗炎药物进行治疗，全身抗炎治疗完成后再进行根治性手术。 抗炎药物可以选用抗革兰氏阳性菌和抗革兰氏阴性菌的药物，如甲硝唑、头孢类药物等，严重患者可以选用美罗培南等药物进行治疗。抗炎治疗后进行根治手术，将耳内脓性分泌物全部清除，切除疝出来的脑组织，修复颅底，可彻底解决问题。

脑疝是神经外科急症，需要迅速进行急救，主要方法如下： 1、迅速降低颅内压：快速输入甘露醇，静脉点滴呋塞米，剃头，备血，积极进行术前准备，同时去除引起颅内高压的危险因素，如令患者半卧位； 2、保持气道通畅：有气道梗阻的患者进行气管插管，机械通气辅助呼吸； 3、保持大小便通畅：有尿潴留的患者需进行导尿，保持大小便通畅。

对于脑疝的解除方法，最有效的是解除颅内压增高，因为脑疝最主要原因为整体颅内压增高或局部颅内压增高导致脑疝。如果是局部颅内压增高，比如硬膜外血肿、硬膜下血肿或肿瘤等，均可先解除局部病灶，再解除脑疝。 对于整体颅内压增高，比如脑积水患者，脑积水引起颅内压增高，可以通过脑室外引流释放脑脊液，以降低颅内压。此外，还可应用药物降低颅内压，药物主要包括甘露醇、激素、利尿药，如呋塞米以及甘油果糖。对于低蛋白的患者，可使用白蛋白，均属于脱水药。脱水目的是使正常脑组织的含水量减少，含水量减少后达到颅内压降低，从而减轻脑疝。

脑疝患者术后护理观察重点主要是患者反应，因为脑疝患者往往为昏迷状态，要看患者意识有没有慢慢清醒，如果逐渐清醒过来则说明颅内压已经降低。最重要的是对瞳孔进行观察，脑疝初期的瞳孔放大，瞳孔如果逐渐回缩到正常，则说明患者脑疝症状有所缓解。 脑疝患者往往昏迷，因此要特别注意翻身、拍背。有一部分患者瞳孔放大还要鉴别是否由于低血压或失血性休克导致，患者要特别注意，如果是低血压或失血性休克，不要轻易去搬动患者，需及时给补充液体量补充血容量，可得到一定改善。如果是真正的脑疝，则可以翻身、拍背，防止褥疮形成。

脑疝后不一定能恢复成正常人。在临床当中，若及时发现患者生命体征改变，并且做头颅CT证实发生脑疝，这时瞳孔还没有发生改变，及时给予相应的药物治疗以及开颅手术治疗，患者若没有后遗症，往往后期恢复非常理想，基本上能恢复生活自理程度。 但是在临床当中，很多情况下因为各种因素的限制，没有条件及时进行相应的抢救，尤其若患者的双侧瞳孔都已经散大，甚至出现呼吸和循环心跳障碍，此时脑疝患者哪怕经过积极救治，很多情况属于植物生存状态，甚至直接在手术台上出现死亡。这类患者的预后基本上不好，所以一定要根据当时的情况进行判断。 脑疝属于严重疾病，是患者生命垂危的表现。脑疝形成后，脑组织神经和血管受到压迫，脑脊液循环障碍，对患者的脑组织损伤很大，治疗难度较大。若在脑疝发生初期及时进行相应治疗，解除脑疝形成的因素，很多情况下是可逆的过程。每个人的病情不同，只有在早期发现病情变化，并且及时采取手术治疗，这样才能为患者带来最佳的救治。

脑出血导致脑疝在临床上非常常见，行开颅手术、清除血肿、解除压迫，并进行减压是非常有必要治疗手段，但不是所有脑出血、脑疝患者通过手术治疗都能取得满意的效果。手术疗效和诸多因素有关，具体如下： 1、出血部位，浅部出血开颅手术疗效通常比较好，深部出血如丘脑出血、脑干出血等，有些即使通过手术治疗疗效多不理想； 2、出血量，出血量太大，手术疗效可能不佳； 3、病情进展，发病后病情急剧恶化，进展非常快，手术效果往往不理想； 4、意识障碍程度，出现昏迷程度深的患者，手术效果可能不理想； 5、年龄，年龄大且发病后血压过高，合并心肺肾等严重疾病的手术效果可能不佳； 6、脑出血导致脑疝类型，大脑镰下疝属于比较轻脑疝，若能够及时干预治疗，患者病情能够得到有效控制；小脑幕切迹疝早期若能够及时发现并手术，手术疗效较好；枕骨大孔疝是比较严重的脑疝，这种类型脑疝一旦发生，患者可能突然出现呼吸心跳骤停，即使通过手术治疗，也有可能预后不佳。

脑疝是神经外科危急重症，脑疝的患者不一定能够恢复，有些即使通过手术抢救，可能术后病情进一步加重，导致患者死亡或者长时间昏迷，无法清醒，只有抢救及时，并且原发病不是很严重，手术以后才有恢复的可能。具体多长时间恢复无法判断，要根据原发病情况、脑疝持续时间、脑损伤程度以及治疗情况而定。若患者术前清醒或者意识障碍程度不深，治疗又及时，通过积极的病因解除，如颅内血肿及时清除血肿解除压迫、颅内肿瘤切除肿瘤、脑积水行外引流或脑脊液分流等，并且术后无继发性脑损害，患者可能短期内清醒，相反则患者可能出现迁延性昏迷或者植物生存，而且和脑疝的类型有一定关系。 大脑镰下疝属于一种相对比较轻的脑疝，若能够及时进行干预处理，患者病情能够得到有效控制，可完全恢复到正常。小脑幕切迹疝早期，若能够及时发现并进行妥善处理，患者也可能恢复到接近正常程度。枕骨大孔疝是比较严重的脑疝，这种类型的脑疝一旦发生，患者可能突然出现呼吸、心跳骤停。对于这种类型的脑疝，应该强调及时有效的治疗措施，若没有及时发现，或者没有进行及时有效的治疗，患者可能在短时间内危及生命。

脑疝的症状具体如下： 1、小脑幕切迹疝，患者可出现剧烈头痛及频繁呕吐，并有烦躁不安，以及意识改变，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界刺激反应迟钝或消失。还可出现瞳孔改变，两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝。之后可出现病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接和间接对光反射消失，但对侧瞳孔仍可正常。若脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大光反应消失。此外，也可出现运动障碍，大多发生于瞳孔散大对侧，表现为肢体自主活动减少或消失。脑疝继续发展，可使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性出现头颈后仰、四肢挺直、躯背过伸呈角弓反张状，称为去大脑强直，属于脑干严重受损的特征性表现。生命体征紊乱，表现为血压、脉搏、呼吸、体温改变，最后可因呼吸停止、血压下降、心脏停搏而死亡； 2、枕骨大孔疝，患者常出现剧烈头痛、反复呕吐、生命体征紊乱和颈项强直疼痛，意识改变出现相对比较晚，没有瞳孔改变，而呼吸骤停发生比较早； 3、大脑镰下疝，可引起病侧大脑半球内侧面受压部脑组织软化和坏死，出现对侧下肢轻瘫、排尿障碍等症状。

颅腔内某个分腔有占位性病变，这时该分腔的压力就会比邻近区域的压力大。因为颅骨是硬组织，压力只能在颅内传递，当这个地方颅压高时，就会向颅压低的地方传递，从而让脑组织从高压区向低压区域移位，导致脑组织、血管、神经等重要结构受压和移位。有时被挤入到硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起相应的一系列严重临床症状和体征，称之为脑疝。脑疝是颅内压增高引起的严重症状，危及生命，必须进行紧急治疗，除了必要的病史询问和体格检查外，马上对患者开通静脉予以输注高渗性液体降颅内压，暂时缓解病情，尽快完善整个影像学检查，明确病变性质和位置，及时手术。及时手术是患者减轻颅内压，改善脑疝最有效的方法。目前主要采用以下手术术式来缓解增高的颅内压： 1、脑室外引流术，可以在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情，对有脑积水的病例效果特别显著； 2、减压术，枕骨大孔疝可做枕下的减压术，这些减压术对脑功能的损害较大，非迫不得已不宜使用； 3、脑脊液分流术，脑脊液分流一般选择脑室脑池分流术，或者脑室腹腔分流术，以及脑室心房分流术； 4、内减压术，内减压术其实是在不得已的情况下，脑组织较大，又不能关闭颅腔时，切除部分脑组织以达到减压目的。

脑疝病人需要尽快手术治疗，如果耽误时间，病人脑疝无法解除，最后可影响生命体征的平稳，以致病人失去生命。脑疝手术分为多种原因引起的脑疝，包括外伤性引起的脑疝、脑出血引起的脑疝，包括脑梗病人脑水肿引起的脑疝，手术方式不一样，具体如下： 1、大面积脑梗引起的脑疝，这种病人是因为脑组织坏死以后脑水肿形成脑疝，这种病人所谓的手术方式其实简单，切除部分骨头即可；但是脑外伤病人引起的脑疝，处理起来较复杂，因为外伤也可导致脑内血肿、脑外血肿。而这时往往需要把血肿清除，然后再切除骨，有的甚至把颞肌切掉，给脑子留出往外鼓的空间； 2、如果是脑出血引起的脑疝，这种手术方式也要在开颅以后把血肿清除，然后切除骨瓣。有些病人甚至要把一部分正常的脑组织切掉，留有更大的空间以应对以后的脑水肿。所以脑疝手术主要的方式是切除骨瓣，并清除颅内的异常占位，使脑可获得更大空间，保证病人生存。