脑干出血

讲解医师：国红  （主任医师）
就职单位：北京医院神经内科
脑干是人的生命中枢所在地，人的呼吸、循环、心跳中枢都在这，一旦脑干出血，随时会引起呼吸停止或者心跳停止，导致患者死亡。脑干出血后还会直接破坏上行网状激活系统，上行网状激活系统是维持大脑皮层醒觉的重要器官，此器官受到破坏，人可能再也清醒不了。\n所以脑干出血要看其出血破坏的大小，如果出血部位很重要，破坏范围比较大，可能随时会危及生命，也有可能昏迷。即便经过抢救治疗将病情维持住，但是由于上行网状激活系统的破坏，病人可能昏迷好了之后也是醒觉昏迷，就是常说的植物状态。

讲解医师：郐国虎  （副主任医师）
就职单位：武汉科技大学附属天佑医院神经外科
脑干病人能活几年，主要取决于脑干出血初次出血量的多少。如果脑干出血量较大，那么患者有可能在住院期间即发生死亡，存活时间一般不超过3周。如果脑干出血量中等，经过积极的治疗，患者有可能为植物生存状态，也有部分患者能够生活自理。如果该类患者后期注意相关并发症的预防、早期康复治疗，后续注意控制好血压水平，存活时间有可能会达到1年，甚至1年以上。如果脑干出血量比较小，患者神经功能不会受到任何影响，存活时间主要取决于后续对血压水平的控制，以及在生活中是否保持良好的生活方式。如果控制良好，患者存活时间有可能达到10年甚至以上。

脑出血患者的预后与出血的部位和出血量有关。皮层较小量的出血，一般观察一周基本稳定。脑干出血、较大面积出血或合并有其它疾病等情况时危险期较长。如患者存在误吸，形成坠积性肺炎或患者血压偏高，都可增加出血或血肿压迫的危险，可导致更多的后遗症。脑干部位出血或小脑的出血量较大可形成脑疝。部分患者还需要气管插管、辅助呼吸，甚至终身卧床，其危险期相对更长。

80岁的老人发生脑出血之后，预期寿命和出血量、出血部位等因素密切关系：1、脑叶出血：如果出血位于脑叶小量出血，比如枕叶、额叶等部位，几毫升或十几毫升的出血，一般都不至于危及患者生命；2、小脑幕以上出血：如果小脑幕以上出血，又是大脑半球出血，出血量在30ml以上或者更多出血量，已经引起明显的颅内压增高，甚至引起脑疝，患者如果没有及时进行手术治疗，几天都难以维持，甚至在几个小时之内足以危及患者生命；3、脑干出血：如果出血部位发生在脑干，可能只有不足10ml的出血，都有可能随时危及患者的心跳呼吸，而在较短的时间内出现生命危险。部分患者可能在出血发生之后，几个小时之内足以致命。因此，80岁老人的脑出血，患者的生存期与出血量、出血部位、全身状况等诸多因素有关，而不可进行直接、粗略的总体判断。

脑干出血手术，通常从术前准备，到术中开颅，然后到关颅，时间大约是3-4个小时。操作的时间不会太长，主要是做些准备工作，术中的一些精细的操作，以及术后对患者的瞳孔等生命体征的评估。立体定向手术的时间主要分为术前准备工作、术中导航的安装、导航设计入路，以及术中的血肿抽吸，时间大约在1-2个小时即可完成。

脑出血和脑干出血应这样划分，脑干出血是脑出血的一种，脑出血一般分为幕上出血，幕下出血。幕上出血大致分布在基底节附近，对患者造成的损害主要是一侧肢体肌力损害，以及包括额叶、颞叶等各种脑叶的出血。幕下出血主要是分布在小脑的出血。脑干出血是脑出血的一种特殊类型，主要分布在脑干，脑干主要分布在中脑、脑桥和延髓三个部位。这三个部位是患者体呼吸、心跳的中枢，是脑干出血中最厉害、最严重的，而且对患者的打击是最致命的。

脑干出血有可能康复，脑出血的预后取决于以下几方面：1、脑出血部位：脑干分三个部分，中脑、桥脑、延髓，中脑的预后最好，其次是脑桥，最后是延髓；2、出血量多少：出血1ml和出血10ml的预后不同，出血量也是影响之一；3、治疗：越早介入治疗，预后越好，同时与治疗策略也有一定关系。另外与既往病史也有一定关系，如果既往没有脑病历史如脑梗塞、脑出血，比既往有过脑病历史的人，恢复时间要长。脑干出血的恢复比率≥50%，即使是危险的延髓出血，也有部分患者经过治疗后能够恢复到正常程度；4、血压：出血后能否正常恢复还与当时的血压有关，如果血压控制好，恢复会比较好。如果血压控制得不好，恢复会稍差。

脑干出血要根据出血的部位和量的大小来进行治疗，但90%的脑干出血患者无法手术。还有少部分患者如果脑干出血量比较少，而且位置比较表浅，可以通过手术进行血肿清除，不至于伤害到脑干部位，引起严重后果。脑干是生命中枢，包括人的呼吸、心跳、血压等中枢都在此，且位置很小，稍有不慎有可能会影响到生命中枢，导致死亡。所以对脑干出血的患者，大部分没有较好办法，只能通过支持、对症治疗以及血肿的自行吸收来改善症状。有一部分患者没有累及到呼吸、心跳、血压等有可能会存活，但是死亡率仍在90%以上。所以对于脑干出血患者，治疗以对症支持治疗为主。如果出现呼吸暂停或者呼吸已经停止，可给予呼吸机改善症状，同时通过药物来维持和改善心跳和血压，主要是维持生命体征，避免发生并发症。总之，脑干出血患者是否能存活与病情有关，手术办法非常少，只有少部分患者可以进行手术治疗。

高血压脑出血可以分为幕上脑出血和幕下脑出血。简单而言，幕上脑出血包括大脑的出血，也就是各个脑叶的出血，幕下的脑出血主要包括脑干出血、小脑出血。对于幕上脑出血，也就是大脑的出血、各个脑叶的出血，这种情况一般传统标准上，血肿量大于30毫升以上就具有手术的适应症。对于幕下的出血，也就是小脑或者脑干的出血，传统的标准是出血量达到10毫升以上就应该手术了，也就是具有手术适应症。但是随着现在神经外科技术的不断进展和人们理念的不断更新，还有人们对于生活质量要求的不断提高，即使出血量少一些，为了提高患者的神经系统恢复功能，标准也不是严格意义上遵守，比如对于幕上脑出血，20多毫升脑出血也可以进行手术治疗，治疗的主要好处是能够促进患者言语、肢体功能的早期恢复。对于高血压脑出血的禁忌症一般情况下包括几条：1、患者本身年龄比较大、身体状态比较差，不能够耐受手术；2、患者病情比较危重，出血量比较大，发病的时候患者就已经出现比如双侧瞳孔散大、自主呼吸消失、深昏迷的状态，这种情况也是不适合手术的；3、患者本身合并一些基础疾病，比如血友病、败血症等等导致凝血功能障碍，也是不适合手术的；4、患者家属的意愿很重要，如果患者家属强烈拒绝手术，也是不能够手术的。

蛛网膜下腔出血和脑出血属于两种常见颅内出血，二者区别具体如下：1、蛛网膜下腔出血：属于脑组织表面蛛网膜、软脑膜间潜在腔体出血，不容易形成血块，通常弥散性分布于脑组织表面。常见原因为脑动脉瘤破裂出血，通常出血量较小，但由于脑动脉瘤破裂引起，患者应积极完善检查，尽快通过介入手术或开颅夹闭方法处理脑动脉瘤；2、脑出血：主要指脑实质内出血，可以为脑叶出血、小脑或者脑干出血，但常见出血部位为脑深部基底节区，多由于患者存在常年高血压，引起脑深部穿动脉病变造成出血。位于顶叶、枕叶等皮层脑的出血，较常见原因为脑动脉淀粉样变性。