胫腓骨骨折

胫腓骨骨折治疗在临床中是首选手术，要求的力线应该非常良好，这样对预后下肢功能会起很好的作用。现在手术主要采取髓内固定和髓外固定，髓内固定通过胫骨髓内针固定，相对稳定性好，骨痂内生成相对慢，但优点是创伤小。髓外固定的缺点相对比髓内固定多，侧方应力作用较大，容易接受外界的应力作用，可以导致内固定钢板折断。 如果开放性骨折，不能在一期确定手术，一定要在炎症控制后，在2周以后再行手术方案。手术之前一定要做好理化检查，如血常规，包括C-反应蛋白，包括患者下肢血管彩超，一定要术前查血管彩超，观察有无下肢深静脉血栓情况，然后才尽早给予手术。可以进行石膏外固定，石膏外固定针对年龄较大、体质较弱无法接受手术的患者，在固定期限到达之后，拆除石膏，嘱患者早期开始功能练习。

小腿骨折医学上一般指小腿胫腓骨骨折，为外伤中较常见的一种骨折类型，多数情况下骨折移位较大。目前治疗手段以积极手术治疗为主，进行骨折手术固定后，对患者睡姿无特殊要求，最主要的是避免压迫伤口，以感到舒适为好。较轻的骨折不需要手术，或者未进行手术的患者，可能需要行石膏或者夹板固定。此类患者一般下床不是很方便，通常需仰卧位，抬高患肢，减少活动，以减轻肿胀。但此时患者未固定的部分，特别是脚趾部分，建议多进行自主活动以减少血栓病的发生。 手术患者术后抬高患肢，对减轻肿胀、疼痛均有好处，固定后也需鼓励患者积极下床进行活动。

胫腓下联合前部分离应该叫下胫腓分离，下胫腓分离是踝关节损伤中常见的一种现象。因为正常情况下腓骨下段和胫骨下段，在前外侧组成韧带联合体，叫下胫腓联合，外力作用导致下胫腓联合分离叫下胫腓联合分离。这病产生原因主要是外伤造成下胫腓骨骨折、下胫腓联合韧带断裂，包括内侧结构损伤，出现下胫腓完全分离，叫下胫腓分离。下胫腓生理功能对踝关节稳定性起重要作用，同时又能协助人体完成跑、跳、下蹲等动作，都是下胫腓联合的生理功能，一旦下胫腓分离以后，人体跑、跳动作都无法正常完成，甚至会影响踝关节稳定性，对人体正常运动、生活造成影响，出现疼痛、肿胀等症状。

讲解医师：包兴骅  （主管技师）
就职单位：上海市瑞金康复医院康复医学科
胫腓骨骨折术后的患者应尽量选择对骨折愈合有促进作用的活动，尤其注意改善臀肌、股四头肌和腓肠肌的肌力，并保持踝关节的稳定性。功能锻炼以主动活动为主，被动活动和主动协助活动为辅。术后早期就可以开始臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩，如果患者不打石膏，可以进行膝关节和踝关节的主动活动，在得到骨科医生允许后，可逐步开始进行负重和步行训练，从部分负重开始，骨折后根据手术内外固定的方式不同，术后早期可以选择从部分负重到全负重，一般使用髓内钉固定的患者负重较好，钢板固定的患者在8-12周可以达到全负重。术后早期在康复治疗师的指导下，可以使用助行器等辅助设备进行步行训练。此外，由于术后患者卧床和坐位的时间较多，心肺耐力会有所下降，需要将呼吸和运动也加入锻炼计划。另外由于需要操作轮椅和使用助行器拐杖等辅助设备，上肢肌力也需要得到强化。以上内容仅供参考，具体用药、治疗请以医生面诊指导为准。

对于胫腓骨骨折的患者，后期功能康复锻炼非常重要，但锻炼有区别，需根据胫腓骨骨折是保守治疗还是手术治疗区别进行，具体如下： 1、保守治疗，如进行石膏或支具固定，踝关节和膝关节可能会受到活动限制。治疗过程中首先强调静力性肌泵收缩，主要是为了防止局部血栓形成，增强局部肌肉，足趾可以活动，同时可以做髂腰肌锻炼，即整个直腿抬高，但可能对康复锻炼有一定的影响； 2、手术治疗，最大优点是能够早期进行功能康复锻炼，踝关节和膝关节可以自由活动，可以在早期非负重状态下进行踝关节和膝关节运动，包括屈膝，来回做直腿抬高或踝泵运动，让踝关节和膝关节得到很好的锻炼，防止关节僵硬。后期如果骨折已经开始愈合，可以进行部分负重，有利于骨折愈合。 胫腓骨骨折是身体里面骨折不愈合发生率比较高的骨折，所以在负重的前提下，一定要得到医生同意或者医生的建议，不要盲目过早负重，这样可能会影响骨折愈合。

无论是外固定术还是内固定术，骨折愈合时间主要因素不在于外固定术还是内固定术，而主要取决于骨折部位、骨折严重程度、移位程度，以及固定的牢固程度。胫腓骨折分为几个部位，两端骨折后靠近两端血供比较丰富，愈合时间比较快，大概6-8周愈合。胫腓骨中下1/3骨折，因为脚部血供相对较差，愈合时间比较长，临床中6个月，甚至8-9个月没愈合的患者比较多。愈合时间还涉及到软组织损伤程度，软组织损伤越严重，愈合时间越慢，固定越不牢靠，愈合时间也越慢。所以，胫腓骨折外固定术愈合时间受很多因素影响，需要复查X片，才能确定是否愈合。 外固定术主要指在骨头上钉两个钉子，外面放个架子。对于胫腓骨骨折外固定术主要分为两种，一种是作为分阶段治疗的早期治疗手段，也就是先把外固定架上，等软组织情况改善，感染控制以后，改成内固定。另一种是外固定作为最终治疗手段，也就是固定以后不改成内固定，直到骨折愈合，这种情况患者有很多不适，比如钉道感染、穿裤子困难、冬天感到寒冷等。

胫腓骨骨折10个月左右一般骨折已经愈合，这时可以进行功能锻炼，可以恢复到术前的运动强度，包括行走、跳跃和日常的跑步等生活状态。如果患者10个月左右影像学上并没有出现骨折的愈合，同时患者小腿骨折端存在疼痛，这时建议患者可能需要就医，需要进行Ⅱ期的手术干预。 10个月以上的骨折不愈合可能是骨折不愈合，需要进行重新的内固定，或植骨的治疗。骨折愈合以后可以再进行功能锻炼，如果确诊是骨折不愈合，建议避免负重、行走，这时让脚维持在很少的负重状态，而避免骨折发生移位造成二次损伤，后期需要进行内固定的治疗。 当然，如果10个月仍然有骨折不愈合，需要怀疑是否存在感染，如果伤口10个月左右仍然出现伤口的窦道或者流液，这时需要及时就医，可能是骨髓炎，需要进行尽早的手术干预。如果没有窦道，但是患者有红肿，也要考虑是否是感染引起的不愈合，需要进行手术干预。

对这个问题首先来看什么叫做开放性的胫腓骨骨折？开放性胫腓骨骨折，就是不但有胫腓骨骨折，而且有皮肤软组织的损伤，说明损伤比较严重。这种情况要适当的治疗才能够得到一个好的效果。如果治疗不恰当，肯定会引起肢体的短缩，骨折的不愈合，骨髓炎，甚至包括会引起截肢。如果有引起肢体的短缩超过1-2cm，那就会引起跛行，这个有严重的后果。还有一个如果是骨髓炎，经久不愈，甚至会引起截肢的可能。所以开放性胫腓骨骨折一定要到正规的医院进行处理，处理的合理科学，不会遗留任何后遗症，如果是处理不恰当，后果很严重。

胫骨是连接股骨下方、支撑体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼并承担1/6的承重。胫腓骨骨折因年龄及暴力性质不同而有不同类型，一般根据骨折的部位、有无伴发骨折对小儿胫腓骨骨折分为四种类型： 1、Ⅰ型为胫骨近端干骺端骨折，有移位的胫骨近端干骺端骨折，因其位于胫后动脉的近端，容易造成血管损伤，应引起重视。没有移位的骨折无论是否合并腓骨近端骨折，均有可能产生膝关节外翻畸形，而且这种外翻畸形无法预防； 2、Ⅱ型为胫骨远端干骺端骨折，因为伤及骨骺及骺板，这一部位可因轻微骨折、韧带和其它损伤产生软骨撕脱性损伤，从而引起周围性骺板早闭，进而出现成角畸形，还可出现踝关节内外翻畸形； 3、Ⅲ型为胫骨干、腓骨干或胫腓骨骨干骨折； 4、Ⅳ型为胫骨特殊骨折，包括病理性骨折和应力性骨折等。

讲解医师：李宏  （副主任医师）
就职单位：北京大学第一医院/骨科
胫腓骨骨折八个月还痛是否要紧，需要根据胫腓骨骨折严重程度、有无伴随症状等因素来判断。如果胫腓骨骨折严重，骨折断端移位明显，合并神经、血管损伤，则恢复的时间相对延