胆管癌

肝内胆管细胞癌的恶性程度较高，若不采取干预手段，从早期发展至晚期大概需6-12个月，如果发现较早，进行肝内胆管癌手术后2年生存率大概在50%。目前肝内胆管细胞癌的治疗分为化疗与靶向免疫，但以化疗为主，可提高生存率。 肝内胆管细胞癌的恶性程度比肝细胞性肝癌严重，易复发转移。发病原因可能与肝内胆管结石、肝炎相关，所以出现肝炎或肝内胆管结石的患者，需定期复查B超、肿瘤指标以及肝脏增强CT，以尽早发现肿瘤。

胆总管囊肿手术一定要切除胆囊，如果胆总管囊肿在手术过程中没有切除胆囊，术后很容易形成胆囊结石以及胆囊炎。不仅胆管囊肿手术需要切除胆囊，胆管癌、胰头癌、壶腹周围癌以及胆管结石等疾病都是成倍增长，如果手术中不切除胆囊，这些疾病的风险更高容易引起癌变，手术时同样需要切除胆囊。 胆囊主要起到浓缩、储存胆汁的作用，绝大部分患者在切除胆囊以后并不影响生活质量，也不影响预期寿命，就像胆囊炎、胆囊结石一样，需要常规切除胆囊，不会影响正常胆汁排泄、食物消化。如果没有胆囊，肝胆正常，生物调节可以正常排胆汁，而不切除胆囊，胆道癌症的增长率增高，保留胆囊不可行。

对任何肿瘤都应该讲究早发现、早诊断、早治疗，对于壶腹周围癌也是一样。壶腹周围癌包括好多种类型肿瘤，在十二指肠壶腹周围，可能有十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌，这种情况下每一种肿瘤类型预后都不一样。但是还是那句话，早诊断、早治疗。如果肿瘤是在早期，实施根治性切除，患者预后非常好，可以达到长期生存；但是如果手术的时候已经有淋巴结转移，微血管癌栓及周围血管侵犯时候，这种手术效果就不太好。如果病理类型是胰腺癌，胰腺癌对化疗、放疗各方面都不敏感，术后用于辅助治疗手段非常少，所以这种即使做了根治性手术，有时候预后也往往差强人意。

讲解医师：孟泽武  （副主任医师）
就职单位：福建医科大学附属协和医院肝胆外科
胆管癌最常见的诱发因素就是胆管结石，其存在于人体内，反复刺激、感染引起胆管壁的炎性增生，长期以往容易导致胆管癌的发生。此外，一些地区的人喜欢吃生鱼片，容易导致华支睾吸虫感染，会存在于胆管内，长期刺激也容易导致胆管癌的发生。这类患者服用含亚硝酸盐的食物，比如酸菜、糟菜，更容易导致胆管癌的发生。另外胆管囊性扩张症、胆汁排出不畅容易出现感染的征象，原发性硬化性胆管炎都是胆管癌的病因。

讲解医师：丛壮志  （主治医师）
就职单位：上海东方肝胆外科医院肝胆外科
肝内胆管癌的手术费用是多少？肝内胆管癌如果手术，第一、要满足淋巴结没有转移，如果淋巴结有转移，手术切除以后很容易再复发，效果会大打折扣。涉及到手术费用的要看是左侧还是右侧。如果切左侧，左半肝，左外叶或者左内叶，左侧的肝脏相对比较薄，手术的难度相对要低一些，术后并发症相对要少，费用要相对低一点。如果是右半肝，因为右半肝相对比较厚，右后叶或右前叶无论切哪一段，因为肝脏相对比较厚，切除难度加大，术后并发症比较多，因为创面比较大。总体而言，肝内胆管的手术费用大概在10万左右，如果一切都顺利，可能不到十万，七八万左右，如果术后出现并发症，要10万以上。

胆管癌手术后患者的生存期没有固定、具体的数字，受很多因素影响，目前胆管癌手术后患者的生存期较术前明显延长。影响患者生存因素主要包括以下几个方面： 1、手术本身，若进行根治性切除，术后患者能获得较为长期的存活，若是姑息性切除则术后容易发生转移，大部分患者生存时间是两年以内； 2、术后患者病理情况、高低分化情况，以及神经侵犯、淋巴结转移等情况；若为低分化、神经侵犯、淋巴结转移则提示患者预后很差，生存期一般是1-2年； 3、术后是否针对病理情况进行化疗，或者化疗加免疫治疗，甚至靶向药物治疗，即术后是否进行综合治疗；若患者进行根治性手术加术后综合治疗，目前患者的五年生存率可大幅度提升，部分患者甚至可以长期存活。

胆管是从上到下的一根管道，上边连着肝，下边连着十二指肠。实际上是收集肝里的胆汁进入肠道的唯一通道，这个管道大概有10cm多，这就产生一个问题，不同级别的胆管癌，如胆管上段癌，又叫肝门部胆管癌，还有长在中段的叫中段胆管癌，还有下段的叫下段胆管癌。一般胆管癌越长高越难治，效果越不好，长低了效果好。所以一般活多久，通常来讲胆管癌一般是较恶性的，所以肝门部胆管癌就是1年、3年、5年生存率，还是较低的。基本上5年生存率就百分之十几，3年的生存率只有30%-40%。一年的生存率较高，但是到下面的胆管癌，可能效果会更好，会比这个要高得多。

胆管癌手术包括胆管肿瘤切除、胆肠吻合，术后如果患者有发热情况，需根据具体情况分析： 1、术后1-2天出现发热，考虑有无胆瘘或者渗出，少量出血被吸收可能引起发热，患者体温一般在39℃以下，比如在38-39℃； 2、术后5天出现寒战、高热，体温＞39℃以上时需考虑有无腹腔感染、腹腔脓肿，可以做腹部CT扫描检查有无局部脓肿，可以进行腹腔穿刺引流缓解； 3、出院后出现寒战、发热同时伴有黄疸，需考虑患者有无梗阻引起的胆管炎、有无吻合口狭窄等问题。

术前胆道引流引流对肝门部胆管癌有优点也有缺点，缺点见于以下几种： 1、主要是穿刺后引起出血：穿刺到血管中，造成出血和局部肝组织出血； 2、胆道感染、胆汁性腹膜炎、腹腔感染以及胰腺炎； 3、造成肿瘤的扩散，沿着穿刺引流管可以播散到其它脏器；引流时间长可能引起局部粘连，增加手术难度。 胆道引流分内外引流，一般外引流较多，患者如果要做手术，术前一般做PTCD引流(经皮肝穿刺胆道引流术)，优点如下: 1、改善患者肝肾功能，提高肝细胞的再生能力：因为胆管癌引起梗阻性黄疸，可以抑制肝细胞的再生，一旦解除梗阻可以促进肝细胞的再生能力； 2、纠正电解质紊乱以及低蛋白血症； 3、提高机体的免疫能力、免疫功能； 4、纠正患者的凝血功能，防止术中术后出血和渗血； 5、改善机体的营养状态和促进术后的吻合口愈合，减少死亡率。

胆管癌分肝门部胆管癌，或者胆管中段癌、胆管下段癌这三个部位的癌。具体治疗如下： 1、胆管下段癌：早期没有明显侵犯大血管、远处淋巴结没有转移，可以通过切除根治； 2、胆管中段癌：远近端胆管切除，同时把胆囊切除，再把肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝门部胆管跟空肠做吻合，有时中段胆管癌在腹腔镜下能完成； 3、肝门部胆管癌：如距肝门2cm以上，手术与中段胆管癌类似，但是近端胆管切除尽可能高，有可能切到一级胆管，需做冰冻；对于Ⅱ期侵犯左右肝管部位，可通过把近端胆管切的更高，切到二级以上胆管，把癌切净，做肝肠吻合；对Ⅲa侵犯的右肝管切右半肝，侵犯到左肝管切左半肝；Ⅳ级可做肝移植、姑息性减黄手术，比如做PTCD通过肝穿刺胆管，通过胆管肿瘤部位，一直到胆管下端，放到十二指肠里去，让胆汁引流到十二指肠，这样引流黄疸，也可以做U形管，通过梗阻的部位，通管子进去，使胆汁通过肿瘤部位引到胆管远端，起减缓作用。