胆管癌

胆管癌患者身上较痒不一定是恶化。胆管癌患者身上痒最主要的原因是胆道梗阻引起高胆红素血症，刺激皮肤的感觉神经末梢，引起瘙痒。黄疸伴有皮肤瘙痒是大多数胆管癌患者的首发症状，约90%-98%的胆管癌患者会出现黄疸。胆管癌出现黄疸的早晚不仅与肿瘤大小有关，还与肿瘤的生长方式有关。临床上根据胆管癌的形态，可分为乳头状型、硬化型、结节型和弥漫浸润型四种，以浸润型较多见。有的肿瘤向腔内生长，早期即可出现胆汁引流受阻，从而导致黄疸。胆管癌出现胆道梗阻还可继发胆道感染，加重黄疸。 因此胆管癌患者身上出现痒不一定是恶化，应尽快进行检查，以明确肿瘤的范围，确定手术的可切除性。手术切除是胆管癌最有效的治疗方法，如果不能手术切除，一般可以穿刺行肝外引流，或支架置入行内引流缓解症状。黄疸、肝功能改善后，可以考虑进一步行抗肿瘤治疗，包括放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗措施。

胆管癌手术后恢复时间与肿瘤的部位、手术难易程度、手术方式以及术后并发症等因素有关，具体如下： 1、中段胆管癌：发生率高，只要做局部切除加淋巴结清扫，术后恢复时间相对短，通常1周左右即可恢复； 2、近端胆管癌：手术时间较长，手术较大，创伤大，术后需要半个月时间恢复； 3、远端胆管癌：需要行胰十二指肠切除，手术难度比近端和中段胆管癌高，如果没有发生并发症，半个月左右可以恢复。但如果出现胆瘘、胰瘘，甚至出血、胃瘫等并发症，术后恢复时间更长，有些患者甚至需要2-3个月才能恢复。 随着微创技术的发展，目前多数选择腹腔镜下或者机器人辅助下的微创手术，大大缩短了住院时间和恢复时间。

胆管癌后期会出现原发肿瘤引起的胆道梗阻症状和肿瘤转移引起的症状，具体如下： 1、胆道梗阻症状：胆管癌通常是指发生在肝外胆管上皮，包括左右肝管到胆总管下段的恶性肿瘤，以胆道梗阻为突出症状，表现为进行性加重的黄疸，黄疸刺激皮肤可出现皮肤瘙痒。因为大便中缺乏胆色素，大便可呈灰白色，甚至陶土样。由于胆汁排出受阻，影响消化吸收，患者可出现食欲下降，营养吸收障碍可导致体重减轻。对于病变在中下段的胆管癌，可出现胆囊的明显肿大，患者有时在体表可以摸到肿大的胆囊。对于病变在上段的胆管癌，胆囊未肿大，甚至会缩小。胆道梗阻可以继发胆道感染，出现胆管炎症状，包括上腹部明显疼痛、寒战、高热，甚至出现毒血症状，引起感染性休克； 2、转移症状：胆管癌晚期会出现远处转移，最常见的是左锁骨上淋巴结转移，可以在左锁骨上窝触摸到质硬的肿块，活动度较差，按压无明显疼痛。肿瘤在腹腔种植，可出现明显腹水。 晚期胆管炎的治疗主要是系统治疗，如果出现梗阻性黄疸，可以进行胆汁引流。如果是腹腔的种植转移引起严重腹水，可以进行腹水引流，做腹腔化疗，进一步控制腹水。

胆管癌分肝门部胆管癌，或者胆管中段癌、胆管下段癌这三个部位的癌。具体治疗如下： 1、胆管下段癌：早期没有明显侵犯大血管、远处淋巴结没有转移，可以通过切除根治； 2、胆管中段癌：远近端胆管切除，同时把胆囊切除，再把肝十二指肠韧带淋巴结清扫，肝门部胆管跟空肠做吻合，有时中段胆管癌在腹腔镜下能完成； 3、肝门部胆管癌：如距肝门2cm以上，手术与中段胆管癌类似，但是近端胆管切除尽可能高，有可能切到一级胆管，需做冰冻；对于Ⅱ期侵犯左右肝管部位，可通过把近端胆管切的更高，切到二级以上胆管，把癌切净，做肝肠吻合；对Ⅲa侵犯的右肝管切右半肝，侵犯到左肝管切左半肝；Ⅳ级可做肝移植、姑息性减黄手术，比如做PTCD通过肝穿刺胆管，通过胆管肿瘤部位，一直到胆管下端，放到十二指肠里去，让胆汁引流到十二指肠，这样引流黄疸，也可以做U形管，通过梗阻的部位，通管子进去，使胆汁通过肿瘤部位引到胆管远端，起减缓作用。

多数胆管癌患者术后都会出现复发，而且一般在2年左右是较关键的时间点。胆管癌的特点是复发往往在原位，较少出现向肺等其它位置的广泛转移。出现复发的胆管癌，二次手术的几率较小，建议患者做详细的影像学检查评估，但是仍然是按照手术准备，比如复发肿瘤的位置，与肝门区重要的血管关系，是否侵犯血管，手术能否将其剥离干净，有没有手术操作的空间。 如果可行，少数患者能进行二次手术切除，再次重建，多数患者已经没有机会再做手术。这时建议患者通过经皮经肝穿刺将胆汁引流出，短时间恢复以后，通过通道看其能否放支架，将复发的狭窄位置撑开，然后再次恢复胆道输送胆汁的功能，术后再建议患者化疗、放疗。

胆管癌患者起病隐匿，大多数患者在发现时都处于中晚期，加之解剖的局限性，手术达到R0切除的机会较少，大多数患者术后需进行化疗。但具体是否需要化疗，取决于肿瘤分期和手术的彻底性。对于根治性手术切缘阴性、淋巴结没有转移的患者，可以选择观察或者化疗。对于切缘阳性，即镜下有肿瘤残留，或者有淋巴结转移的患者，应给予系统化疗或者放化疗。对于术中肉眼有肿瘤残留的患者，治疗原则和不可切除的胆管癌患者一致，化疗或者联合放疗是主要的治疗方式之一。 因为胆管癌的总体发病率较低，目前对于胆管癌术后辅助治疗的高级别临床研究资料不多，有部分研究表明，术后辅助化疗能提高患者的生存率。根据晚期胆管癌治疗的经验，胆管癌本身对于单纯化疗、放疗的敏感度不高，疗效比较差。目前已有新的药物研究用于胆管癌的治疗，包括靶向药物和免疫治疗，初步研究显示较单纯化疗有效率更高。

讲解医师：吕然  （副主任医师）
就职单位：山东省聊城市传染病医院二级甲等肿瘤科
2.影像学检查。影像学检查可以有助于明确胆管癌的诊断，了解有无转移灶及评估肿瘤可否切除。（1）超声显像检查。B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：①肝内外胆管扩张；②显示胆道的梗阻部位；③梗阻的性质。超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。内镜超声可以避免肠气的干扰，超声探头频率高，可以更清晰显示肝外胆管肿瘤，它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度断的准确性较高，还能判断区域淋巴结有无转移。

胆管癌晚期患者，通常会出现腹痛、腹水、黄疸，如果得不到有效、及时处理，患者的生命通常为1-2个月，但是如果得到一定积极、有效处理，患者生命可以延长到0.5-1年，甚至更久的时间。胆管癌晚期，意味着胆管癌侵犯到门静脉或肝动脉，甚至出现肝脏或远处转移，此时患者通常失去了手术的时机，同时伴有一定的临床症状，可以出现黄疸、腹水、发烧等症状。出现以上症状后，如何改善患者的生活质量，延长其生命，便是治疗的目的和关键，可以采取比如PTCD即经皮肝穿刺引流，降低黄疸，应用消炎药，控制患者体温，同时输注白蛋白，改善其营养状况，如此患者生命可能延长到0.5-1年。但是如果不做任何处理，患者可以因为迅速衰竭，在1-2月内导致死亡。

肝内胆管结石一般指发生于左右肝管分叉以上部位的结石，生长较为缓慢，主要分为两种情况： 1、静止性肝内胆管结石，患者无明显临床症状，结石较小，不伴胆管狭窄、远端胆管扩张和肝脏萎缩，此时不需要进行外科处理，定期随访即可； 2、肝内胆管结石伴胆管狭窄、远端胆管扩张、肝脏萎缩和纤维化，患者平时会反复出现畏寒、发热、腹痛，结石增长速度相对较快，需要尽快手术处理。可以采取开放手术或者腹腔镜下胆总管切开取石，切除萎缩肝脏，术后进行病理检查。如果萎缩的肝脏已经癌变，应按照肝内胆管癌的处理原则处理，进行淋巴结扩清，术后进行抗肿瘤治疗、靶向治疗等，预后不乐观。

梗阻性黄疸实际是黄疸的一种类型，梗阻性黄疸能活多久为伪命题。因为梗阻性黄疸的病因学较多，很多疾病均会导梗阻性黄疸，部分恶性肿瘤，如胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹癌或十二肠乳头癌，此类肿瘤可能引起梗阻性黄疸。胰头癌、胆管炎恶性度相对较高，甚至部分病人在发现时可能已失去手术机会，无法进行手术，因此存活率可能较低，不做手术的存活时间为1年左右。部分恶性肿瘤早期发现，如壶腹癌相对发现较早，长期存活率相对较高。针对恶性肿瘤病人，梗阻黄疸较多情况下是由于良性疾病引起的梗阻，常见为胆道的结石引起梗阻。若将结石进行相应处理，如通过微创方法、EST取石(内镜乳头括约肌切开取石术)或外科微创方法、腹腔镜下的胆管取石，取石后可长期存活，将梗阻解除后，疾病即可治愈。部分情况为局部胆道由于长期炎症引起瘢痕性狭窄，瘢痕性狭窄也无问题。虽无结石，为局部狭窄，但是主要由肿瘤引起，通过胆道支架或改造手术可有较好的治疗效果，不会死亡。因此梗阻性黄疸可能会导致死亡，主要是由于原发病因素，其次可能为恶性肿瘤，会引起死亡，其它的良性疾病不会引起死亡。