肺栓塞

讲解医师：田图磊  （主治医师）
就职单位：亳州市人民医院呼吸内科
急性肺栓塞多是由于栓子堵住了肺部的血管，导致肺部供血中断而引起的症状，该病属于呼吸道急症，不及时治疗可能危及生命。急性肺栓塞，如果时间在24小时以内，首先需要严密监测生命体征，卧床休息，避免剧烈运动，以防止深静脉的血栓继续脱落。其次，最重要的治疗就是溶栓治疗，常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等。如果肺栓塞的时间比较长，超过了24小时，就需要抗凝治疗，抗凝主要选择低分子肝素和华法林。

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
肺栓塞的治疗措施是患者要绝对卧床休息，监测其生命体征，视情况予以适当的镇静、止咳、镇痛等处理，患者多需要予以吸氧，对于难以纠正的低氧血症患者，还需要呼吸机辅助呼吸等支持治疗，注意维护血压的平稳，根据肺栓塞的危险程度分层，予以溶栓、抗凝、介入等相应的治疗，具体情况如下：\n1、溶栓治疗：大面积肺栓塞患者，在无溶栓禁忌症的情况下予以溶栓治疗，后续抗凝的巩固治疗；\n2、抗凝治疗：对于非大面积肺栓塞患者，则需要予以抗凝的处理；\n3、介入治疗：部分患者还可以联合介入的治疗，例如行导管下的血栓摘除术或血栓切除术等。\n另外，肺栓塞维持抗凝时间与血栓形成的危险因素有关，有时还需要对引起肺栓塞的危险因素，予以相应的处理和治疗。

讲解医师：廖彬  （副主任医师）
就职单位：九江市第一人民医院呼吸内科
肺栓塞能活多久没有具体的时间规定，肺栓塞本身就是危重的疾病，若处理不及时患者可以随时发生临床死亡，特别是大面积肺栓塞患者还有可能发生猝死。肺栓塞患者通过早期的积极治疗，根据肺栓塞的危险程度分层，大面积肺栓塞予以溶栓和抗凝的治疗，非大面积肺栓塞予以抗凝的治疗，肺栓塞患者均需要维持抗凝治疗，大部分患者可以治愈，对其生存期是无明显影响，但患者要动态的观察其病情变化，积极的控制和防止深静脉血栓形成。如果患者出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压并伴有肺心病的形成，此时患者的生存期可以受到明显的影响，部分严重患者的生存期只有3-5年左右。

讲解医师：谭星宇  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科
肺栓塞的易感因素实际上也是帮助我们确定病人可能是肺栓塞的一个特别重要的部分。对于肺栓塞的病人，绝大多数都有肺栓塞的易患因素。在1856年，Virchow其实就指出，血栓形成的三大易感因素，其实也就是肺拴塞的易感因素。第一个，是要有血流的滞留，就是血流比较慢，有些人比如说老不动，做完手术之后老躺着，或者是坐飞机的时候脚不动，这种时候，他的全身血流会减慢，可能会容易形成血栓；第二个，就是有血管的损害。有些骨折或者外科创伤，或者做完手术之后，中间不可避免的会碰到血管，血管损害，这样局部可能会形成血栓；第三个，就是有一些高凝的因素。如果这个人有高脂血症，或者是免疫系统疾病，或者有肾病综合征，它血里面的一些抗体会比较多。这些抗体实际上是蛋白质，血里面这些蛋白质、胆固醇比正常高，这个也是属于比较容易凝固的一个状态。所以一个人如果有这些因素，它就可能会形成血栓，可能会容易得肺拴塞。在我们看来，肺栓塞最常见的一个易患因素，就是下肢静脉血栓。大概有一半以上的病人，是因为下肢静脉出现血栓，在活动的时候突然掉落，落到肺动脉，然后出现肺栓塞的情况。2014年ESC指南当中，又把这些具体因素分了类，认为有些是高度容易得肺栓塞的，有些是中度，有些低度。在高度肺栓塞当中，就会发现其实这些病也都是会引起栓塞的原因。第一个，比如说有髋关节或者膝关节置换之后，一般这种术后，肯定就会在床上卧床，就是不动，然后又是腿不动，因为腿做手术，所以腿的血管会受损，所以这个是我们认为得肺拴塞的一个高风险因素。其它的有一些像肿瘤，虽然说是肿瘤癌栓的问题。像轻度的话，这里头常见的病就是说高龄，一般我们认为65岁以上的人，他的行动什么的就会比别人慢一些，然后他的血流会窒息，所以也比一般人容易形成血栓。其它的少见的病，其实有肾病综合症，最少见，其实也有遗传的因素，有些基因异常，最后引起就血里面的蛋白S或者蛋白C的分泌是减少的。这种一般是有家族性的血栓，就会容易反复得肺栓塞。一般这种都是年轻人出现，就是如果有年轻人出现血栓，我们得考虑这个。有些我们其实都得注意，就是术后，所有的术后，因为卧床大于3天，也会比一般人更容易得肺拴塞一些。年轻的其实也不是说肺拴塞就不会得了，不像慢阻肺，年龄大了才得。像我原来管过一个18岁的小孩，玩游戏，连着玩了好几天，白天晚上，所以就很少动，结果一下突然胸痛，就玩不了了，来医院看病，其实就是长期不动的这种也得注意。长途旅行还有坐飞机十几小时，这些也是注意事项。有特别的，就是吃避孕药，避孕药实际上里面含雌激素、孕激素这方面类似的成分，长期服避孕药的人，肯定比一般的人容易得肺拴塞。

讲解医师：谭星宇  （副主任医师）
就职单位：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科
肺栓塞的治疗的话，抗凝是它的基础的治疗。对于怀疑肺栓塞或者是确诊肺栓塞的，我们都需要抗凝的治疗；对于高危的肺栓塞，建议使用溶栓的治疗；对于其中一些中高危或中低危的肺栓塞的患者，溶栓不是必要的。所以对于肺拴塞的来说，现在溶栓的治疗其实它的适应症是放的越来越窄了。因为有数据显示，对于中危的肺栓塞的患者，给他溶栓的治疗，并不见得比抗凝的治疗效果更好。有时候，它出血的副作用反而更多。对于肺拴塞，只需要注意，它是否是高危的，需要我们溶栓治疗。高危的话，我们是需要观察他发病之后是否出现过休克，或者是比平时的血压下降，超过40mmHg以上，然后持续超过15分钟，这个我们可能就得怀疑病人是高危的肺拴塞。因为这种高危的病人，可能就是30天内死亡率和以后再复发肺栓塞的会比别人更多，所以这些病人，一旦诊断，迅速给予溶栓治疗，之后再辅以长期的抗凝治疗。溶栓治疗常用的就是三种，一个是尿激酶，还有链激酶，还有现在的rt-pa，跟心梗的药物是一样的。至于抗凝治疗，我们首选的是肝素，就是低分子肝素，或者是静脉点滴肝素，后面还有一些现在是口服的，加上华法林，或者是加一些现在新型的抗凝的治疗。对于具有抗凝或者溶栓禁忌症，或者是不愿意使用的病人，我们也可以用阿司匹林进行一个替代治疗。这是我们的药物治疗。但是其中有一些是慢性的肺栓塞，这个可能药物治疗就需要终身的抗凝治疗，其中有一部分我们可能会在符合适应症的情况下，建议进行一些手术治疗，手术治疗比如下肢滤网介入。一般来说，不是下肢静脉血栓掉到肺里面去，就在下肢静脉开口的地方，给它安一个滤网，挡着，不让血栓往上落就行了，这个是介入的治疗。也有一些局部的介入，就是用导管局部的把血栓给消减，或者消融，或者是内膜剥脱，然后血栓的取出术。这个现在一般是手术类的治疗，使用的比较少，一般是在药物不能见效，或者是有药物治疗禁忌症的情况下。为什么会有药物禁忌症呢？如果这个病人是手术之后，或者是最近就有脑出血，或消化道出血，给他再用肝素或者是华法林，或者这一类的一些抗凝和溶栓治疗，可能出血风险就会明显增加。所以这些必须在医生的治疗下进行，而且在治疗当中，我们一般都会经常监测凝血的指标，或者是看有没有出血的症状。

讲解医师：张宗学  （主治医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院呼吸科
急性肺栓塞是指由于血栓阻塞肺内血管，而导致相应的临床症状。急性肺栓塞时，可出现咳嗽、咯血、胸痛、发热、呼吸困难等，大面积的肺栓塞严重时可引起猝死。引起肺栓塞的原因有很多，如骨折、长期的制动、长途旅行等等，均可引起肺栓塞的发生。一般而言，下肢的深静脉血栓脱落而造成急性肺栓塞，是临床较为常见的原因。当出现类似的临床症状时，应该到医院及时就诊，进行评估，以明确诊断。

讲解医师：顾晴  （主任医师）
就职单位：中国医学科学院阜外医院心血管内科
妊娠期怎么诊断肺栓塞？妊娠本身就可以使D2聚体增高，因此D2聚体检测在妊娠期肺栓塞的诊断存在争议，但是，保留其阴性预测价值。若D2聚体结果异常，尤其对于有腿部症状的妊娠期妇女，无创的下肢静脉超声是非常必要的。妊娠期妇女对检查手段、对自身和胎儿的检查是否有损伤是非常敏感的，要告知孕妇胸片，肺灌注扫描ct造影的放射剂量均低于致胎儿损伤的有害剂量，由于ct造影对母体的辐射量更大，肺灌注通气扫描优选用于妊娠期肺栓塞的诊断。

讲解医师：张宗学  （主治医师）
就职单位：首都医科大学附属北京中医医院呼吸科
肺栓塞主要是由于血栓、气体栓塞或其他栓子阻塞肺部导致的相应临床症状，临床最为常见的是肺血栓栓塞，大多是下肢的深静脉血栓脱落阻于肺动脉导致。患者可表现有咳嗽、咳痰、咯血，严重者出现呼吸困难。阻塞的程度较重时，可引起循环障碍，导致猝死。因此，当出现相应的临床症状，且伴有一定的危险因素时，需要对于病情进行综合的分析和判断。评估是否可以诊断为肺栓塞，并针对病情给予相应的治疗处理。