肝硬化

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝硬化腹水的性质是漏出液，腹水是肝硬化失代偿期的一种表现，也是肝硬化常见的一种表现。门静脉压力升高可以使门静脉系统毛细血管床的滤过压增加，同时肝硬化引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降及淋巴液生成增加，促使液体从肝脏表面、肠浆膜面漏入腹腔而形成腹水。\n门静脉高压时虽然静脉内血流量增加，但中心血流量却减少，从而继发刺激醛固酮分泌过多，导致钠水潴留，进而加剧腹水的形成。早期的腹水患者可能没有临床症状，随着肝硬化进一步加重，腹水量也会逐渐增加，从而出现逐渐加重的腹胀症状，查体时可以出现腹围的明显增加，严重者可以出现呼吸困难及移动性浊音阳性，主要是采用输入白蛋白和利尿药物进行减少腹水的治疗。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝硬化脾脏切除以后的常见并发症主要包括以下几点：\n1、腹腔内大出血：主要发生在术后的24-48小时内，常见原因是脾窝创面严重渗血、脾蒂结扎线脱落，或者术中遗漏结扎的血管出血，短时间内大量出血就可以导致失血性休克，危及患者生命，需要再次进行剖腹止血。\n2、膈下感染：是由于损伤胰尾发生胰瘘所引起，术后还应当放置引流管进行通畅引流。\n3、血栓栓塞性并发症：此种并发症并不常见，通常认为其发生与脾切除术后的血小板急剧升高有关系，因此如果血小板出现了显著升高，应当考虑应用抗凝剂预防治疗。\n4、脾切除后凶险性感染：是一种远期并发症，是由于脾切除后机体免疫力降低和抗感染能力下降所引起。不仅对感染的易感性增高，而且还可以造成严重的感染，从而危及生命。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝硬化腹水口服利尿药所需的时间还要根据腹水量、肝硬化严重程度，以及机体对利尿药的敏感程度等多种原因判断。早期腹水应用利尿药有可能仅需1-2周就可能得到比较好的缓解，而对于严重的腹水，单独利用利尿药通常并不能够很好的减少腹水量，此时还需要联合应用人血白蛋白等多种措施控制腹水。\n肝硬化腹水是多因素共同作用的结果，比如门静脉毛细血管床的滤过压增加，低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降、淋巴液生成增加及抗利尿激素等灭活减弱有关。腹水的治疗，早期有可能通过药物能够得到很好的缓解，对于顽固性腹水，即使应用人血白蛋白和利尿药也有可能无法缓解，此时有可能需要通过肝移植才能够改善。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
在肝硬化疾病中最严重、最常见的并发症是急性上消化道出血，主要是由于曲张的食管和胃底静脉破裂所造成。曲张的静脉一旦破裂，可以立刻发生急性大出血，呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害引起了凝血功能障碍，同时脾功能亢进又可以造成血小板减少，故静脉出血不容易自己停止。而由于大出血会造成肝组织严重缺氧，从而导致肝性脑病的形成，会进一步加重患者的临床症状，导致患者死亡的几率升高。\n当肝硬化造成曲张静脉破裂出血时，首先应当给予快速输液，补血、补液的同时应用止血药物。对于曲张静脉破裂出血的患者，有些可以考虑进行硬化剂注射或套扎治疗，同时还可以应用三腔管进行压迫止血处理，必要时还可以通过介入TIPS的方式改善症状。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
酒精性肝硬化腹水属于肝硬化失代偿期，但并不一定属于晚期。腹水是酒精性肝硬化的一种常见临床表现，其形成的原因有多方面，比如门静脉压力增高、低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降、淋巴液生成增加及抗利尿激素灭活减弱等。\n早期的腹水可能并没有临床症状，只是在彩超等相关检查才被发现。随着腹水进一步增加，患者可以出现逐渐加重的腹胀症状，查体时腹围可以出现增加，晚期可出现明显的移动性浊音阳性，还有可能上抬膈肌引起呼吸困难等相关症状。早期的腹水并不一定需要给予药物治疗，随着腹水加重，可能需要输入白蛋白和应用利尿剂进行处理。对于晚期的肝硬化患者，顽固性腹水难以控制，还有可能需要进行肝移植。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝硬化TIPS手术后存活的时间，还需要根据肝硬化的严重程度，以及术后是否出现严重并发症等综合判断：\n1、生存时间较长：有些肝硬化患者在进行TIPS手术以后，生活质量会得到明显改善，也没有出现严重并发症，有可能可以存活数年，也有些会为肝移植争取时间。而进行肝移植手术以后生存期一年可以达到90%以上，三年可以达到80%以上，五年可以达到70%以上，甚至也有存活十几年或者是几十年的患者。\n2、生存时间短暂：有些肝硬化患者在进行TIPS以后，有可能出现急性肝功能衰竭和肝性脑病等严重并发症，上述并发症都有可能造成患者短期内出现死亡，比如数日或数周。\n目前TIPS的主要适应症是药物和内镜治疗无效、肝功能差的静脉曲张破裂出血患者，或者用于等待进行肝移植的患者。

讲解医师：金鑫  （副主任医师）
就职单位：枣庄市中医医院肝胆外科
肝硬化失代偿期的主要表现是脾大、脾功能亢进、呕血、黑便或腹水等，曲张的食管-胃底静脉一旦破裂，可以发生急性大出血，可呕吐鲜红色血液。由于肝功能损害，可以引起凝血功能障碍，脾功能亢进又会造成血小板减少，故出血不容易自己停止。\n另外，由于大出血引起的肝组织严重缺氧，还容易导致肝性脑病，从而造成患者昏迷。腹水的症状早期可能并不典型，随着病情加重，可能会出现逐渐增重的腹胀症状，严重者还会造成呼吸功能障碍，体检时有可能会触及肿大的脾脏，还有可能出现黄疸、前腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育及睾丸萎缩等相关症状。

讲解医师：孟泽武  （副主任医师）
就职单位：福建医科大学附属协和医院肝胆外科
肝硬化的药物治疗个体差异很大，要在医生指导下结合个体情况选择最合适的药物，具体如下：\n第一、对因治疗：看肝硬化是什么原因导致，针对具体病因选择相关的药物。如果是肝炎、乙肝、丙肝等导致，可选用相应的抗病毒药物。乙肝的抗病毒药物首选恩替卡韦、替诺福韦等，耐药性低、抗病毒强。如果肝功能比较好，也可以选用干扰素进行乙肝的治疗控制。如果是脂肪肝引起，需针对脂肪肝进行相应的病因预防，如饮食调控、运动锻炼方面的治疗。如果是自身免疫性肝病，要使用减弱自身免疫力的免疫抑制剂类药物或激素类药物，具体根据相应的病因决定，必要时也可以使用利胆类药物，比如熊去氧胆酸等对症处理。\n第二、并发症的治疗：如果有腹水，可使用利尿剂，包括呋塞米、螺内酯，必要的时候也可以输注白蛋白。有细菌感染者，可以使用小剂量的抗生素。如果有门脉高压，可以使用降低门脉压力的药物，主要是针对肝硬化引起的并发症进行对症处理。

讲解医师：邢文军  （副主任医师）
就职单位：甘肃省武威肿瘤医院肝胆外科
对于肝硬化腹水的患者，其每日的进水量应控制在1000mL左右，如果患者已经出现了肝肾综合征，这种情况下要适当减少水的摄入，每天的进水量应在尿量的基础上增加300-500mL。\n肝硬化患者在平常的生活过程当中，还要注意及时的抽血查血常规、肝肾功能以及凝血功能，部分患者还要定期的予以腹部彩超检查，观察有无腹膜腔的积液。有的患者还需要考虑少量多次的输注血浆、白蛋白等血制品进行支持治疗，并且适量的使用一些利尿药物进行积极治疗，部分腹水较多的患者，可以考虑在超声引导下进行穿刺引流。

讲解医师：邢文军  （副主任医师）
就职单位：甘肃省武威肿瘤医院肝胆外科
如果患者在进行上腹部彩超检查的过程当中，提示脾脏的厚度＞4-5cm，有可能出现肝硬化等情况，但是需要进一步明确患者有无肝硬化或者肝纤维化，还要考虑进行上腹部的核磁共振检查，考虑进行肝硬度检测，必要时进行超声引导下肝脏部位的穿刺、活检等病理检查。\n对于肝硬化的患者出现脾脏增大，多是由于出现门静脉的高压，致使脾静脉回流受阻，引起脾脏的增大、脾功能亢进，部分患者会出现血小板、白细胞等指标的下降，需要考虑必要时进行外科手术，予以脾脏的切除。