肝病

上消化道出血临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，并与患者出血时全身情况密切相关。主要表现为呕血或便血，根据发病部位不同，具有一些特异性表现，主要如下： 1、食管和胃的急性出血以呕血为主，分别呈鲜红色和咖啡色； 2、十二指肠以下病变出血以便血为主； 3、胆道出血多伴黄疸与胆绞痛； 4、食管静脉曲张破裂出血者多有慢性肝病病史，大出血后可使肝功能损害加重，甚至发生肝昏迷； 5、贲门黏膜撕裂出血，多在剧烈呕吐后发生。

急性上消化道出血后，可以进行以下治疗：1、禁食、禁水：立刻嘱患者停止进食、进水，开放静脉通道，予以补液；2、药物治疗：输注质子泵抑制剂，如果患者是食管-胃底静脉曲张破裂、出血，需要输注生长抑素，收缩血管、止血。同时口服凝血酶与静脉输注血凝酶；3、输注血制品：如果出血量较大或凝血功能障碍，应输入红细胞或血浆血制品；4、静脉补充营养：患者禁食、禁水后，给予全静脉营养液，其中含有各种电解质、微量元素，可以保证营养平衡；5、有创治疗：如果是肝病引起的食管-胃底静脉曲张破裂、出血，可以置入三腔二囊管，压迫出血部位，还可以通过胃镜下套扎、硬化止血。如果是其他急性胃黏膜损伤、胃溃疡导致的出血，可以行急诊胃镜，出血24小时内通过钛夹夹闭、冰盐水喷洒或肾上腺素喷洒等方法，起到内镜下止血的目的。

上消化道出血的常见原因如下：1、消化性溃疡：包括胃溃疡与十二指肠溃疡；2、急性出血性糜烂性胃炎：由于长期服用阿司匹林或者大量饮酒导致；3、胃部或十二指肠、食道肿瘤：包括胃癌、食管癌等；4、其他原因：严重肝病以及门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，食管、贲门撕裂导致的出血。少见原因包括由于创伤、炎症、肿瘤导致的胆道出血。上消化道出血发生之后的临床表现，会出现呕血与黑便。如果出血量比较大，血液在胃肠道内停留时间较短，会直接出现呕吐鲜血或者暗红色血块。若血液在胃肠停留时间较长，在胃酸作用下会呈现咖啡色改变，此时患者会呕吐咖啡色物质。黑便主要是由于血液中三价铁离子，在胃酸、胃蛋白酶的作用下变成二价亚铁离子，与肠道内的硫化物结合形成硫化亚铁，使大便呈现黑色。通常此类大便粪质稀薄、不成形，呈现柏油样。

上消化道出血主要的特征和表现为呕血或者黑便。上消化道出血包括食道出血、胃出血及十二指肠出血。如果患者患有食管的肿瘤、胃体的肿瘤，就会导致上消化道出血。其他还包括胃溃疡、急性胃黏膜损伤、肝病的患者出现食管-胃底静脉曲张破裂出血以及贲门撕裂，这些都为常见的上消化出血的原因，少见的原因包括胆道出血等。少数患者因凝血功能障碍所致上消化道出血，比如血友病或者肝硬化的患者，因为患者的凝血因子活动度下降，或者血液病的患者血小板数量较低，而导致自发性的消化道出血，也是一大类消化道出血的原因。具体上消化道出血的特征表现如下：1、呕血：上消化道出血时，患者会出现呕鲜血或者暗红色的血块，或者咖啡样的物质，这些都是呕血的临床表现；2、黑便：如果出血量较大，患者会出现血液跟胃内容物及胃酸相结合，导致患者大便发黑。最典型的表现为柏油样便，大便呈黑色沥青一般；3、鲜血便：如果为下消化道出血，或者出血量较快、较凶猛的上消化道出血，患者会直接便暗红色的血便，甚至鲜血便。

房颤抗凝出血评分标准称HAS-BLED评分，HAS-BLED评分最主要内容包括是否有酗酒病史、既往有没有脑出血病史、是否有糖尿病病史，以及服用华法林药物时监测INR比值是否稳定、是否有肝病病史等。询问上述病史后，如果有以上疾病一种或多种就会进行打分，打1-2分。如果总分数超过3分，临床上就评估为高出血风险，在服用抗凝药时要注意观察是否有出血迹象。 一旦有出血，比如大便发黑、剧烈头痛或者呕血，甚至出现紧急情况，要迅速停止抗凝药物，立即到医院进行相应治疗。房颤抗凝后必须要评估病人出血风险，这种风险决定病人是否容易发生出血事件。小到微小出血，比如皮肤黏膜出血，大到危及生命出血，比如脑出血或者上消化道大出血。

血糖升高的原因如下： 1、高糖饮食：短时间内进食大量含糖食物； 2、应激因素：如剧烈运动、感染、情绪剧烈波动等均可使血糖一过性升高，此时调整饮食、改变应激状态以后，血糖可逐渐恢复至正常，并且对身体造成的损害不大； 3、药物因素：如激素等，可导致血糖应激性升高，此时减少药物剂量或停药以后，大部分患者的血糖可逐渐下降，并且恢复至正常； 4、糖尿病：为血糖升高最常见原因，糖尿病患者胰岛素分泌绝对或相对不足，可导致血糖升高，与遗传因素、饮食结构等均有关； 5、继发性高血糖：如慢性肝病、肝炎、肝硬化等，可导致肝脏合成糖原功能障碍，引起肝糖原储备能量不足，从而引起血糖升高；胰腺炎、胰岛素肿瘤等，可导致胰腺损伤，从而引起胰岛素分泌不足；或甲状腺功能亢进患者，机体代谢旺盛，可使糖吸收增加，从而引起血糖升高等。

一般来讲乙肝的高危人群是指暴露于乙肝病毒环境当中，或者周围有传染源的情况下。常见的高危人群包括，一，家族成员中如果有乙肝患者，那么这样一类人群应该做筛查。二，医务人员，尤其是外科医务人员，有可能接触到血液和体液，属于高危人群。三，一些特殊人群也属于高危人群，比如吸毒的人群，可能存在共用针头的情况以及其他高危行为。四，乙肝可以通过性行为传播，因此有多个性伴侣的情况以及男性同性恋属于高危人群。

关于乙肝病毒DNA检测是一个比较专业的问题，一般来讲要在专业医生指导下才能看得懂检测结果。一般专业医生把乙肝病毒DNA检测分成低载量和中、高载量。乙肝病毒DNA检测意义在于，一般来讲乙肝患者会表现出不同的时期和阶段，不同时期、不同阶段的指南把乙肝患者分成E抗原阳性、E抗原阴性和表面抗原清除三种状态，相对应的就是老百姓常说的大三阳、小三阳。不管是大三阳还是小三阳，都有携带者，都有肝炎状态，不同时期乙肝患者会有一些不同的表现，比如在E抗原阳性、大三阳的乙肝患者，一般来讲病毒载量是高的，但是携带者的病毒载量可能比肝炎人群还要稍高一点。这是因为发生肝炎以后，机体产生免疫清除，导致患者体内的病毒载量逐渐下降。小三阳或者E抗原阴性状态下的慢性乙肝感染或者携带者或者肝炎状态，一般来讲病毒载量不是特别高，尤其是E抗原阴性的携带者，病毒载量常常在102U/ml以下，即低载量。如果病毒载量＞2×103U/ml，呈现中、高载量，提示E抗原阴性的小三阳患者发生病毒免疫逃逸或者变异的状况，提示有可能发生E抗原阴性慢性乙型肝炎，这样的情况是需要治疗的。

慢性乙肝一般分成携带者和肝炎状态。携带者一般不主张进行治疗，因为对于携带者来说，目前没有特别有效的药物能够把乙肝病毒清除掉，在很短的时间达到很好的疗效。现在既有的治疗慢性乙肝的药物主要是抑制乙肝病毒复制的药物，通过增强免疫细胞，清除被病毒感染活跃复制的肝细胞，来控制病毒的复制，阻断肝脏纤维化的进展，减少肝癌的发生率。而慢性乙肝携带者的身体健康状况跟正常人一样，因此使用这样一类药物意义不大，反而有可能会产生一些相关的副反应。对于慢性乙型肝炎活动期的患者，一定要使用抗病毒药物进行治疗。一般来讲疗程从一年到几年不等，根据临床治疗的效果和检测的结果，最终判定是否可以达到比较好的疗效。

乙肝的饮食治疗这个话题比较复杂，因为往往会导致一个误区。对于慢性乙肝来讲，规范的抗病毒治疗是第一选择。为什么这么说，因为乙肝病毒感染人体以后，发生慢性乙肝携带者、慢性乙肝这样一个过程，相对来说起病隐袭，多数患者没有自觉症状。在古代没有有效的检测手段，也就没有特别好的方法把它清除掉，以至于现在中国是一个乙肝大国，人群感染率可达到八九千万到一个亿。如果既往的一些治疗有效，包括饮食、食疗特别有效，就不会是乙肝大国这样的情况了。但是配合规范的抗病毒治疗可以有一些比较好的饮食方案。饮食方案主要指注意健康饮食、新鲜食材、减少烹饪过程。因为烹饪的过程越复杂，有可能会产生一些对肝脏有害的物质。另外应该注意合理搭配膳食结构，蛋白质、维生素、热量的比例要合理，避免高油脂动物性食物摄入过量。尤其要避免药膳以及保健食品摄入过量。因为药膳和保健食品的安全性可能不一定有办法保证，而且往往药膳或者保健食品中含有过多的化学物质。对于化学物质来讲，由于因人而异的各种各样的体质，有些人长期接触某一类化学物质以后会造成肝功能的损害、肾功能的损害，有一些特异性体质的人有可能只接触了一点点化学物品，就会发生比较严重的脏器功能的损伤，这些情况在肝脏特别常见。临床上有很多药物性肝损伤的患者，多数有药膳或者保健食品的病史，包括美国在内的一些发达国家都有药物损伤和保健食品肝损伤的指南，值得我们借鉴。