聂里红

讲解医师：聂里红  （副主任医师）
就职单位：北京中医药大学东直门医院脾胃病科
十二指肠溃疡是消化性溃疡的一种类型，十二指肠包括球部、降部、水平部和声部，溃疡最好发的是球部，也叫典型的溃疡。一般情况下溃疡的严重程度是要根据溃疡大小，以及有没有并发症来判断。如果溃疡是不是太大，也没有出血、穿孔等并发症，一般经过内科的规范治疗以后能够完全愈合。\n如果是比较大的溃疡或者是迁延失治的溃疡，可能会并发有出血、穿孔或者幽门梗阻，这时候病情就较为严重了。出血也可以选择内科的保守治疗，如进食水、抑制胃酸分泌、黏膜保护等等药物的使用，还有包括幽门螺旋杆菌的根除。如果是穿孔的话，往往是在院外发生，有大量的食物、水分进入到腹腔，必须紧急的手术治疗清疮，还有修复溃疡。\n如果是幽门梗阻的话，要判断是持续性的梗阻，还是暂时性的梗阻。经过规范的溃疡治疗以后，炎症、水肿消除，梗阻就解除了。如果是持续性的永久性瘢痕梗阻，可能要放支架或者是外科手术治疗，然后把狭窄的部位切断，切除才能够有效解除梗阻。所以十二指肠溃疡是否严重，要根据实际情况而定。

确定诊断为胃溃疡后，可使用质子泵抑制剂、黏膜保护剂等药物，幽门螺杆菌感染的患者需行四联药物疗法，具体如下：1、质子泵抑制剂：如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等，任选其一，按照常规剂量的两倍给药，餐前服用，更加有力地抑制胃酸，使得溃疡有好的环境愈合，为公认的一线治疗方法；2、黏膜保护剂：包括铝碳酸镁片、替普瑞酮、硫糖铝等；3、中药及中成药：包括健胃愈疡片、金花胃康胶丸等，如果患者疼痛剧烈、胀满，伴有血瘀，也可以选择气滞胃痛颗粒或荜铃胃痛颗粒，活血化瘀，改善黏膜再生，促进黏膜修复，根据辨证施治的原则，还可选用疏肝、健脾、清热作用的方剂；4、四联疗法：幽门螺杆菌感染的患者要用四联用药的方法根除，包括质子泵抑制剂、胶体铋剂，加两种抗生素，遵医嘱按时按量服药即可。

胃溃疡A1期为胃溃疡内镜下分期，溃疡伴出血可诊断为A1期，应积极进行治疗。根据内镜下溃疡形态分为A1期、H期以及S期，每一期根据程度分为1、2两期。A1期提示溃疡活动，出血停止且溃疡相对较洁净可诊断为A2期。溃疡逐渐缩小，呈现愈合趋势，周围黏膜充血、水肿得到缓解称为H1期；水肿进一步消退，溃疡逐步缩小称为H2期。溃疡完全愈合后形成瘢痕，瘢痕呈红色称为S1期，永久瘢痕呈白色称为S2期。胃角部位溃疡较常见，即胃小弯与胃窦拐弯部位，也可能发生于胃窦部位、幽门附近以及胃体、胃大弯等异常部位，称为非典型部位溃疡。

胃溃疡患者不建议吃橙子，由于橙子含有丰富的维生素C，属于偏酸的水果，但是溃疡患者需要抑制胃酸，保证溃疡有良好的环境愈合。而橙子本身偏酸，同时会刺激胃酸分泌，所以建议避免食用橙子。另外胃溃疡患者需要注意规范饮食，包括清淡饮食、少食多餐、细嚼慢咽等，具体如下：1、饮食清淡：需要减少摄入酸性、过甜的食物，过甜的食物也会刺激胃酸分泌；2、少食多餐：如果胃溃疡摄入大量食物，可能导致溃疡面扩张、张力增加，出现疼痛甚至穿孔；3、细嚼慢咽：避免粗糙的食物磨损黏膜，发生出血；4、其它：例如避免空腹食用山楂和柿子，正常人经常空腹食用山楂、柿子，容易形成胃结石，磨损黏膜形成溃疡。已有溃疡病的患者，可能会加重病情。

胃溃疡相对于胃的恶性肿瘤而言并不严重，但相对于慢性胃炎之类的疾病，会稍显严重。胃溃疡通常发生在胃窦部、胃角部，基本好发于胃角部。溃疡可以导致黏膜的糜烂、出血，即并发上消化道出血，如果溃疡面较深、破溃，称为穿孔，同时胃溃疡有1%左右的可能会发生癌变。所以发现胃溃疡后会在内镜下进行病理活体组织检查，观察、判断是良性溃疡或者是恶性溃疡。如果是良性溃疡，要明确是否有幽门螺杆菌感染以明确溃疡的具体病因，常见的是幽门螺杆菌感染。另外包括药物因素、饮食因素、遗传因素等。胃溃疡患者使用质子泵抑制剂的效果较好，通常应用6-8周可以愈合，但是如果有幽门螺杆菌感染的患者可以反复发作，而且溃疡可以多部位发作，这时要根除幽门螺杆菌。胃泌素瘤的患者可以多部位发作溃疡，要治疗病因，即治疗胃泌素瘤。

胃溃疡的患者不建议喝咖啡。胃溃疡是高胃酸分泌状态，导致胃部出现溃疡性病灶，好发于胃角等部位，也可以好发于幽门出口还有其他的非典型部位。咖啡属于刺激性食物，会刺激胃酸分泌，如果胃溃疡的患者再喝咖啡，可能会导致胃痛明显加重。胃溃疡患者不提倡进行咖啡饮用，如果胃溃疡患者出现出血，由于饮用的咖啡是咖啡色，如果出现呕血可能由胃出血导致，也可能呈咖啡色，难以鉴别呕吐物是血还是咖啡渍。另外，胃溃疡患者的饮食方面要注意低酸，即减少酸性食物，例如白醋、百香果、猕猴桃、柠檬等均不建议摄入。此外，咖啡色的物质，例如咖啡糖；红色食物，例如西红柿、水果糖等，均不提倡食用，以免对病情难以判断。

慢性胃炎临床上非常常见，临床表现没有特异性。但是慢性胃炎分为慢性萎缩性胃炎和慢性非萎缩性胃炎，慢性胃萎缩性胃炎根据发病部位和病因不同，分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎。多灶萎缩性胃炎主要是胃窦、胃角萎缩，伴有黏膜糜烂、出血、少量渗血，长此以往可出现缺铁性贫血、消化不良、胃胀非特异性症状。 自身免疫性胃炎为自身免疫性疾病，胃体B细胞缺乏、萎缩、产酸减少，因此是低酸状态。内因子缺乏引起维生素B12吸收障碍，可出现大细胞性贫血，甚至严重贫血，酷似胃恶性肿瘤。特异性临床表现需做胃镜以及病理组织检查才能够明确诊断。

急性胃炎与慢性胃炎在诊断时主要根据病史和诱发因素确定。若患者短期内出现呕血、黑便，可有明确诱发因素，如饮酒后剧烈呕吐可能是大面积心梗后，叫应激性溃疡或者应激性黏膜炎症。如大面积烧伤、严重挫伤、车祸后、地震引起挤压伤，可导致患者处于长时间应激状态，出现胃黏膜急性糜烂性出血性胃炎。部分患者是由于饮食刺激导致，因此有明确病因诊断为急性胃炎。 慢性胃炎人人都可诊断，在做胃镜时，若看到胃黏膜有红白相间，伴有糜烂或者伴有出血病灶，就诊断是慢性浅表性胃炎，也叫慢性非萎缩性胃炎。若显微镜下看到黏膜红白相间以白为主，甚至伴有血管增生、腺体减少，可诊断为慢性萎缩性胃炎。

慢性胃炎伴糜烂，临床具有较好治疗方法。胃镜检查时，经常可见胃窦部有疣状隆起伴表面糜烂，有少量渗血。可能由于饮食因素刺激或非甾体消炎药摄入，导致胃窦部位出现片状糜烂，治疗重点为去除诱因并使用药物治疗，具体如下：1、去除病因：如非甾体类消炎药物，需暂时停用，如果食物粗糙可以摄入软质食物，需细嚼慢咽避免狼吞虎咽，少进食辛辣、刺激性食物，通常去除病因基础上治疗两周，多数糜烂即可修复正常；2、药物治疗：需使用抑酸药物治疗，通常选用质子泵抑制剂，如奥美拉唑、雷贝拉唑、潘多拉唑、埃索美拉唑等，任何一种均可以，疗效较确切。幽门螺旋杆菌感染属于慢性胃炎伴糜烂常见病因，通常可排查，如胃镜下进行快速尿素酶试验，诊断慢性胃炎伴糜烂时，需根据尿素呼气试验结果进行病因根除。

若发生反流性食管炎后，症状较典型，胃脘部、胸骨后烧灼感明显，则建议通过胃镜检查，查看食道下段的具体情况。反流性食管炎属于胃食管反流病的一种类型，若出现反酸、烧心症状，但内镜下未看到明确糜烂，则称为非糜烂性胃食管反流病，若内镜下看到明显条状红斑甚至伴有浅溃疡形成，即为反流性食管炎。反流性食管炎的糜烂在修复过程中，可能发生肠上皮化生，形成巴瑞特食管，因此反流性食管炎，既可以向好的方面愈合，也可能往严重的方面发展。巴瑞特食管同时伴有杯状细胞形成，还可能出现肠化的癌前病变，这时可以通过胃镜了解有无食管裂孔疝形成。许多反流性食管炎较严重的患者均伴有食管裂孔疝形成，通过胃镜了解病情，以明确具体治疗的方案及疗程。反流性食管炎的洛杉矶分型为LA-A、B、C、D，不同类型的疗程不一样，预后也有差别。