疝

车祸脑疝患者的存活率和苏醒率会有非常大的差异，主要和脑疝的具体类型、救治时机、基础健康状况，以及原发性脑损伤的严重程度等诸多因素有关。例如车祸伤造成的硬膜外血肿，引起的大脑镰下疝，如果及时进行手术治疗，患者不仅可以获得存活，能够完全苏醒，甚至有可能恢复到基本正常状态。如果车祸伤造成严重的脑挫裂伤，甚至合并弥漫性轴索损伤，并且出现脑疝，即使患者能够通过有效的治疗挽救生命，但是也难以苏醒，常会有长期的植物生存状态。还有一些患者由于脑疝进展过于迅速，甚至来不及进行治疗就足以在短时间内危及生命，特别是弥漫的脑肿胀、多发的脑挫裂伤、严重的硬膜下血肿，使患者发生枕骨大孔疝，也就是双侧瞳孔散大的情况，这类患者的死亡率非常高，可以达到半数以上，甚至70%-80%的患者都难以挽回生命。由此可见，车祸造成脑疝存活率和苏醒率在临床上有非常大的差异，及时的诊断治疗是提高存活率和苏醒率的关键。

临床上常见的脑疝主要有大脑镰下疝、小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝等类型。由于大脑镰下疝很难通过临床的一些观测进行诊断，大部分患者是在进行CT、磁共振检查时明确诊断，因此临床上常见的脑疝主要是指，小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝两种类型：1、小脑幕切迹疝：小脑幕切迹疝发生时，由于患者一侧动眼神经受到卡压，常会出现同侧瞳孔散大和对光反射消失，在这时如果进行积极的处理，有希望保留住患者的生命，并且使神经功能得到一定程度的恢复。也有一些患者会遗留一定程度的肢体偏瘫、偏身感觉障碍，甚至昏迷等神经功能障碍。如果在这个阶段仍然没有得到有效的处理，小脑幕切迹疝可以进展为枕骨大孔疝，这是临床上另外一类常见的脑疝；2、枕骨大孔疝：枕骨大孔疝主要表现为双侧瞳孔散大、对光反射消失、处于深昏迷状态，心率、呼吸、血压等不稳定。甚至一些严重的患者可能会出现心率和呼吸的突然停止。这两类脑疝都是临床上比较常见的，也是临床上比较危重的两类脑疝。一旦发生应该积极救治，否则可能会在几个小时到几天之内危及患者生命。

脐疝在成人、老年女性发病率较高，婴幼儿可能自愈，成人通常不能自愈，需要进行手术治疗。小肠气即疝气，通常比较常见，还有比较常见的腹外疝，而腹部的疝就是脐疝。脐孔正常情况下闭合，如果闭合不好，腹腔内的小肠通过脐孔向外突出，可以形成脐疝。治疗脐疝，通常只有把脐孔重新缝合关闭，把缺口重新关闭，才能达到脐疝治疗的目的。脐疝患者如果不积极治疗，可能发生嵌顿或绞窄。嵌顿是指肠通过脐孔，疝出到腹壁外后无法回复。嵌顿不处理，有可能出现肠管的坏死、穿孔以及腹膜炎。

腹股沟疝修补术后预防阴囊血肿，对于老年患者需注意停用所有抗凝药物。如部分老年患者由于心脏放入支架，或者患者由于高血脂预防性运用阿司匹林、抗凝药物。此时在手术前就应停用抗凝药物，并用其他药物进行替代，以避免手术中的渗血和术后渗血。如果没有及时停药、进行替代，术后就可能会发生阴囊血肿。血肿机化，又肿又胀，会影响患者活动，也严重影响患者的生活质量。对于较大的阴囊腹股沟疝患者，即疝非常大、坠入阴囊，这部分疝在剥离疝囊、修补疝后，可能阴囊疏松的组织内会有小的渗血、形成血肿。因此对于大疝的患者，通常术前需做好充分沟通，让患者手术当天准备比较紧的内裤和毛巾，在手术后立即穿上紧内裤，并用毛巾压在原来疝囊的部位。此时可使外部压力增加，从而避免术后毛细血管渗血，造成阴囊血肿的情况。

对于小疝气，根据不同年龄、性别，治疗方法有所不同。对于刚出生婴儿，小疝气一般选择等待、观察。1岁以内婴儿疝气可能自愈，随着生长发育，可能腹股沟管未闭合部位，会长得强壮、闭合。1岁后出现疝气，一般较难愈合，可以采用腹腔镜下疝囊高位结扎，进行治疗。对于成年男性，非常小的疝气，若无任何症状，可以选择等待、观察。部分患者由于体力活动较多，高强度腹压增高，可以采用手术修补，进行治疗。部分患者疝气虽然小，但坠胀、牵拉、卡压感觉较明显，同样需要进行手术修补。对于女性患者，处理方式有所不同。女性腹股沟管狭窄，一般疝气较小，但一旦发生，不仅隐匿，且易出现急诊嵌顿情况，受到嵌顿，卡压组织，易出现坏死和缺血。因此女性疝气无论大小、有无症状，均建议一旦发现，尽快进行手术治疗。

小脑幕切迹疝是指一部分脑组织，经过小脑幕切迹部位疝出，所形成的一种临床状况。这是临床上比较急危重症的情况，如果没有及时诊断和处理，患者的病情可能会继续进展，并且在较短的时间内可能会危及生命。小脑幕切迹疝并不是独立的疾病，可以发生在很多脑部的占位性病变时，比如脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑梗死、脑挫裂伤等。病变发展到一定程度，特别是严重的颅内压增高伴有脑组织移位时，都可以发生小脑幕切迹疝。幕疝的病变引起的小脑幕切迹疝，通常是由小脑幕切迹部位，幕上的组织向下疝出。偶尔可以见于小脑的病变，小脑部位的病变如果占位效应很明显，可以从幕切迹部位向幕上疝出，这种情况相对罕见。总体来讲，无论是哪一种类型的小脑幕切迹疝，都是临床的急危重症情况，患者可能会伴有比较严重的昏迷，以及瞳孔散大的表现，这时需要进行紧急的临床处理，否则患者可能会在几个小时之内危及生命。

小脑幕切迹疝是临床上比较常见的一类脑疝，常由与小脑幕上，比较明显的占位性病变所导致，此时患者的瞳孔会发生特征性的改变。首先在小脑幕切迹疝发生的初期，由于动眼神经受到刺激，瞳孔会出现一过性的缩小。由于该过程比较短暂，通常只有几分钟的时间，所以在临床上不太容易发现。如果此时患者的病情仍然没有得到控制，动眼神经受到明显的损害，会出现同侧瞳孔散大和对光反射消失。如果患者的病情仍然没有得到有效控制，小脑幕切迹疝会进行性加重，随之出现对侧瞳孔的散大和对光反射消失。此时患者的病情十分危重，如果没有采取及时有效的处理措施，患者可能会在较短时间内，出现心率、呼吸、血压等基本生命体征不稳定，严重的患者甚至会出现心跳呼吸停止，而在比较短的时间内危及生命。

枕骨大孔疝是临床上比较危急的脑疝，发生后患者可能会在较短的时间内出现心跳、呼吸不规律，甚至出现心跳、呼吸停止。对于发生枕骨大孔疝的患者，一方面应该紧急地予以生命支持，例如使用血管活性药物、进行气管插管、呼吸机辅助呼吸。另一方面，应该快速的静脉输入甘露醇等脱水药物，为进一步的诊断和治疗争取时间。对于病因尚不明确的患者，在快速输入甘露醇等脱水药物，生命体征基本稳定的情况下，应该尽快进行头颅CT检查，明确引起患者枕骨大孔疝发生的原因。在进行基本的生命支持，以及快速输注脱水药物等治疗之后，如果患者的脑疝情况暂时稳定，生命体征基本稳定的情况下，则应该根据CT检查结果，尽可能通过手术的方式清除颅内病变。只有把引起大孔疝的病灶加以清除，才有希望使患者的神经功能得到进一步恢复。枕骨大孔疝是临床上的急危重症，如果患者已经出现了心跳、呼吸停止，并且在使用血管活性药物等进行支持的情况下，患者的生命体征仍然不稳定，有可能会丧失进一步治疗的机会。

小脑幕裂孔疝包括小脑幕裂孔上疝，和小脑幕裂孔下疝，临床以小脑膜裂孔下疝最为常见，通常由于大脑半球的占位性病变，比如脑肿瘤、脑挫裂伤、脑出血等因素，所造成颞叶内侧通过小脑幕切迹向下疝出，患者的首发症状是一侧动眼神经受到刺激，而表现为同侧瞳孔缩小。瞳孔缩小是小脑幕裂孔疝的急性期首发症状，但是瞳孔缩小的时间较为短暂，通常只有几分钟，因此在临床上有时难以捕捉和观察到，如果在这时患者仍然没有得到有效治疗，其同侧动眼神经可能会受到明显压迫，而出现同侧的瞳孔散大，同时伴有瞳孔的对光反射消失。在这时如果仍然没有进行有效干预，患者病情会继续进展，出现双侧的瞳孔散大和对光反射消失。

小脑扁桃体疝术后分为两大类。分析如下：1、缓慢的小脑扁桃体下疝：由于这类小脑扁桃体下疝是缓慢的下疝，常不会在短时间内危及患者的呼吸和心跳。患者一般以脊髓空洞症，肢体麻木、疼痛，肌肉萎缩等为主要表现。经过手术后，脊髓空洞症逐渐缓解，症状也能逐步改善，大部分患者术后恢复非常顺利。有一部分患者术后会有间断性发热，需要进行腰大池置管引流方法进行治疗，总体恢复比较理想；2、急性的小脑扁桃体下疝：由于各种类型的颅内占位性病变引起，这时患者的心跳、呼吸等基本生命体征常会受到威胁，即使进行手术治疗，仍可能在一段时间内生命体征不稳定，并且大部分患者会处于长期昏迷状态。有一些甚至出现植物生存状态。总体来说，由于占位性病变引起的急性小脑扁桃体下疝，术后预后很不理想，可能需要长时间的呼吸机辅助呼吸和基本的生命支持。部分患者难以完全恢复正常，甚至在很长时间内处于昏迷，并且随时可能由于并发症危及生命。