李彩娥

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
糖尿病性心肌病目前并没有非常统一的诊断标准，但是大体上需要符合这么几点：第一点就是病人有确诊的糖尿病，尤其是1型糖尿病。而且患糖尿病的时间比较长，大多在10年以上。第二点有心脏扩大合并心脏收缩功能减低的证据，在心脏彩超上面能够看到心脏的扩大，尤其是左心室的扩大，女性可能左室舒张末横径需要大于50mm，男性大于55mm，同时左室收缩功能减低，射血分数小于45%。在此基础上，排除高血压性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病等其他心脏疾病引起的心功能减低，这时候就可以诊断糖尿病性心肌病。如果病人有合并的其他微血管病变，比如视网膜血管病变或者肾脏的血管病变，就更支持诊断。如果病人能够进行心肌活检，活检的时候发现微血管病变以及PAS染色阳性，就完全可以确诊糖尿病性心肌病了。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张型心肌病是一种以心脏扩大，尤其是左心室扩大，合并心肌收缩功能减低为主要特点的心肌病。这种心肌病在中国的患病率是10万人次里面有19个人患病，但这是2002年的调查数据，现在的患病率可能会更高。如果能够早期诊断、早期治疗，这种疾病的预后还是比较好的。但是一旦发展到心衰阶段，扩张型心肌病的病人预后会急剧恶化，5年死亡率可以达到35%，而10年的死亡率可以高达70%。引起这种疾病的病因非常多，所以这种疾病有原发性的也有继发性的，在原发性的扩张型心肌病里面，有家族遗传性的，也就是基因变异所导致的这类疾病，也有由遗传易感性与环境的因素共同作用引起来的一些扩张型心肌病，比如酒精性心肌病、围生期行性疾病等等。当然也有一些扩张型心肌病，大概50%的扩张型心肌病病因是不明确的，我们将它称作特发性的扩张型心肌病，可能跟病毒感染、免疫等等各种因素有关系。另外一大类是继发性的扩张型心肌病，这一类的扩张型心肌病主要是由全身性的或者系统性的疾病引起的，比如自身免疫性疾病、尿毒症、贫血等等，这些疾病也是扩张型心肌病发生的病因。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
酒精性心肌病最关键的治疗是戒酒，如果能在酒精性心肌病发生的早期阶段戒酒，并且进行规范的药物治疗的话，很多酒精性心肌病的心脏功能和心脏大小都能够完全恢复正常。除了戒酒之外，需要进行药物治疗，酒精性心肌病在药物治疗方面和扩张型心肌病的治疗是一致的。在早期最主要是应用血管紧张素转化酶抑制剂或者血管紧张素拮抗剂，联合β受体阻滞剂的治疗，逆转心肌的重构和控制心功能减低的进展。到了中期阶段，需要用洋地黄类的强心药物、硝酸酯类扩血管药物和利尿剂来针对心力衰竭的症状进行治疗。到了晚期阶段，以上的这些治疗效果都会不太好，病人会有持续的心力衰竭的症状，需要住院，静脉用强心、利尿、扩血管的药物，甚至还需要考虑器械治疗，比如超滤治疗、心脏再同步化治疗、左心辅助装置的植入等，到了终末期就只能进行心脏移植手术。除了以上的这些治疗，酒精性心肌病比较特殊的治疗是维生素B1的补充，也就是在治疗的过程中需要每天口服维生素B1。

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围产期心肌病如果能做到及早的诊断，早期就开始治疗，一半以上的病人半年之内心脏功能就可以恢复正常，不会留有任何后遗症，甚至有报道说左心室收缩功能的这种好转，或者完全恢复正常的概率，可以达到60%-70%以上。所以围产期心肌病的早期诊断、早期治疗非常重要，如果没有做到早期诊断，而又延误了早期治疗的时机，后续可能会有扩张型心肌病的长期存在，病人会一直有心功能减退的症状。这可以算是围产期心肌病最常见的后遗症，也是最严重的后遗症，有些病人甚至会因为心力衰竭需要进行器械辅助治疗，甚至需要心脏移植。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
酒精性心肌病目前的诊断标准主要有四条：第一、是有长期大量的饮酒史。所谓长期大量的饮酒史，指的是每天纯酒精的摄入量大于125ml。也就是白酒大于150g或者啤酒大于4瓶，这样的饮酒强度持续6-10年。第二、心脏出现符合扩张型心肌病特点的心肌病变，主要表现是心脏的扩大，尤其是左心室的扩大合并心肌收缩功能的减低。第三、可以除外由高血压、冠心病、先天性心脏病等等其他心脏疾病引起的心肌病变。第四、是一条补充诊断，也就是在早期戒酒后心肌的临床表现能够得到逆转，心功能可以得到恢复。满足这四条标准的心肌病，要考虑诊断酒精性性疾病。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
二尖瓣狭窄分度标准，是按照心脏彩超下所测得的二尖瓣瓣口面积来分度的。二尖瓣瓣口面积正常是4-6平方厘米，因为二尖瓣瓣膜非常柔软，启闭功能很好，所以瓣口面积要减少一半以上才会影响血流。轻度二尖瓣狭窄时瓣口面积小到2平方厘米以下，也就是1.5-2平方厘米；1-1.5平方厘米的瓣口面积就是中度狭窄；如果瓣口面积小于1平方厘米，就达到重度二尖瓣狭窄了。中到重度的二尖瓣狭窄一般需要进行手术治疗，做二尖瓣置换手术。如果二尖瓣瓣膜钙化不严重，柔韧性比较好，在轻到中度的二尖瓣狭窄时，可以考虑做二尖瓣成形术或者二尖瓣球囊扩张术。

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扩张型心肌病治疗的根本原则是逆转心肌重构，控制心率衰竭，预防心律失常，从而改善扩张型心肌病病人的长期预后，提高病人的生活质量。在具体治疗方面，能够起到逆转心肌重构和改善长期预后，并且能够控制心衰进展的药物主要有两大类，一类是ACEI、ARB类药物，也就是通常说的普利类或者沙坦类药物。另外，近期出现的新药，叫沙库巴曲缬沙坦，也就是ARNI类药物，这些药物能够逆转心肌重构，改善病人的长期预后。另外一类药物是β受体阻滞剂，只要没有禁忌症，这两类药物都应该吃，而且应该加大，直到达到最大剂量或者是最大耐受剂量。在此基础上，可以给予营养心肌、改善症状的其他药物。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张型心肌病出现症状的主要原因是心功能减低，也就是症状大多是由心功能减低引起的。所以，在疾病早期阶段由于心功能还没有明显减低，所以可以没有任何症状，在临床上管这一段时期叫做无症状期，甚至病人做体格检查的时候也没有任何异常发现，所以，这段时期经常会因为没有及时就诊、及时诊断，错过治疗时期，也是导致扩张型心肌病没有办法及早开始治疗的最重要原因之一。所以，这个时候规律体检就非常重要，因为在体检的时候胸片可以看到心影扩大，心脏彩超更是非常明确地看到左心室扩大、心功能轻度减低，随着病情的进展可能会出现轻微乏力、气短、心慌的症状。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张型心肌病如果能够及早诊断、早期治疗，预后还是不错的，存活率很高。对于有些类型的扩张型心肌病，比如酒精性心肌病，如果能早期戒酒，心脏功能能够完全恢复正常，达到正常人的预期寿命。围生期心肌病也是一样的，如果能够早期治疗，超过一半的病人在半年之内心脏功能可以恢复正常，也可以达到正常人的预期寿命。但是扩张型心肌病的病人一旦发生心衰，预后会很不好，有报道显示，五年随访的存活率大概是65%，而十年随访的存活率可能不足30%。也就是如果不及时治疗，扩张型心肌病的预后会明显变差，远期的存活率也会明显降低。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
扩张型心肌病和肥厚型心肌病都属于心肌病，但是它们是完全不同的两种类型，在很多方面都是不同的。首先最根本的，在心脏改变方面就是完全不同的，扩张型心肌病的心脏改变总结起来就是大、薄、 弱，什么意思呢？心脏尤其是左心室扩大，心室壁变薄，而且室壁的运动减弱，心功能降低。而肥厚型心肌病最主要表现是室间隔部位不成比例的肥厚，使得左室流出道狭窄或者梗阻，而二尖瓣会有关闭不全。在临床表现方面这两个也不同，扩张型心肌病的临床表现主要是心功能减低，心力衰竭的临床表现，比如乏力、胸闷、气短，到后期会有水肿等等。而肥厚型心肌病最重要的表现有呼吸困难、胸痛、晕厥等。导致病人死亡的原因方面也不完全相同，扩张型心肌病一般会是因为心功能减低、心力衰竭，发展到晚期阶段发生了急性心力衰竭而导致病人死亡。当然，也可以是由于心律失常或者血栓形成而导致病人死亡。但是肥厚型疾病最重要的死亡原因，是左室流出道梗阻导致的猝死，到了晚期阶段，它也可能会因为心衰或者血栓栓塞而导致病人死亡。在治疗方面，这两个疾病的治疗也不同，扩张型心肌病在治疗方面主要是针对逆转心肌重构，控制心力衰竭的治疗，主要是药物治疗，包括β受体阻滞剂和ACEI、ARB类的药物，到了晚期需要静脉的强心药物，以及一些器械治疗包括CRT等等。肥厚型心肌病，它主要是预防梗阻、预防猝死的治疗，包括β受体阻滞剂或者维拉帕米的药物治疗，以及室间隔部位的化学消融术、外科切除术或者植入ICD来预防猝死等。不管是在心脏的改变、临床表现、病人主要的死亡原因，还是治疗方面这两个疾病都有非常大的区别。