李庆

非霍奇金淋巴瘤预后，是和淋巴瘤的病理类型有关系的。但是目前非霍奇金淋巴瘤的病理分类比较复杂，到现在2008年WHO分类有39种，不同类型的淋巴瘤来源于不同的细胞或者组织来源产生转化的恶性淋巴瘤细胞，所以它有不同的细胞形态，它的生物学特征也就决定了预后，所以差异是很大的，异质性很大。过去的国际工作组织对非霍奇金淋巴瘤作出了明确的恶性分型，不同的恶性程度预后不一样，对临床和预后有重要的指导意义。但是它受多个因素影响，与年龄、疾病部位、临床分期、病理分类、免疫分型、症状和体征、首先发生部位、治疗情况等等，所以它不是单一的按照病理分型来判断预后的。目前临床工作当中，常常使用国际预后指数判断预后，所以它适用于各种类型的淋巴瘤，根据分类，将患者分为四个不同危险度的群体。

非霍奇金淋巴瘤分期分类的方法有多种，但是世界上大部分地区都采用的是美国癌症联合会或者是国际抗癌联盟采用的AnnArbor分期方法，作为非霍奇金淋巴瘤的解剖学分类范围方法。什么叫解剖学分类，就是疾病病变范围在身体出现部位，按照部位侵犯的范围来进行一种分类的方法，具体的分类方法主要看淋巴结肿瘤侵犯的范围。I期是单一淋巴结受累，或者单一的淋巴结外器官，或者部位局限性受限，并且不伴有其他任何淋巴结受限；第Ⅱ期是膈肌同侧的2个或者2个以上淋巴结受累，这是要强调在膈肌同一侧的淋巴结受累部位，是局限性受侵犯，伴有区域淋巴结受侵，或者不伴有其他淋巴结区受侵；第Ⅲ期主要是跟第Ⅱ期区别，就是膈肌两侧的淋巴结都有受到侵犯，可伴有由于相邻受侵犯的淋巴结蔓延，而导致的结外病变，或者脾脏有受累，或者结外病变伴有脾脏受累，同时都有存在；第Ⅳ期就是，身体肿瘤弥漫性侵犯，弥漫性就是身体广泛性侵犯，弥漫性或者播散性，1个或者多个淋巴结受侵，伴有或者不伴有相应淋巴结受累，或者是骨内淋巴结外器官受侵，而没有相邻区域的淋巴结受累，但伴有远处部位的受累。这里特别强调，任何肝脏或者骨髓受累，或者是肺一叶，或者多叶内结节性的病变，这种侵犯范围都属于Ⅳ期淋巴瘤。所以患者在前两期症状出现之时，就应该积极配合治疗，养成良好的作息习惯，饮食清淡，才可以阻止淋巴瘤的进一步发展、扩散，病期由Ⅱ期向Ⅳ期这种发展。

非霍奇金淋巴瘤靶向药物的治疗，需要根据不同患者病理类型，以及检测相关的基因突变点，而进行靶向治疗。打个比方，最常见的靶向治疗也就是弥漫大B细胞淋巴瘤，CD-20阳性患者，我们采用美罗华治疗，效果是最确切的，而R-CHOP方案在临床上取得比较好的疗效的，就是在临床工作当中也都得到公认的，而作为其他淋巴瘤的靶向治疗，这里面主要在T细胞淋巴瘤。T细胞淋巴瘤，包括外周T淋巴瘤的靶向治疗主要是表观遗传学的抑制剂，西达本胺也是国内首创的，在国际上公认的疗效比较好的这种淋巴瘤，主要用于外周T，现在也用于T淋母细胞淋巴瘤治疗，取得相当好的疗效。而其他的像有些BCL-2抑制剂、BCL-6抑制剂、BTK抑制剂，这些目前也在使用于非霍奇金淋巴瘤，作为其他惰性的非霍奇金淋巴瘤里面，有一些像免疫调节剂这方面的抑制剂，也适用于这方面治疗，例如来那度胺，对于弥漫大B细胞淋巴瘤的维持治疗，取得一定好的疗效。

非霍奇金淋巴瘤临床是有它的异质性的，每个病人表现不同： 1、首先表现在全身、局部表现，局部表现主要是淋巴结肿大，通过淋巴结肿大压迫不同部位，产生不同的临床表现。但是一般无痛性的。淋巴结外器官，主要是胃肠道、皮肤、骨髓，以及鼻腔等各部位，侵犯到这些部位，通过对这些部位的破坏，产生复杂、多种的临床表现。而鼻腔病变，在鼻腔淋巴瘤当中，大多非霍奇金淋巴瘤主要是NKT细胞淋巴瘤，表现在鼻腔部位出血、堵塞等等表现。随着疾病的进展，它对耳朵听力下降是有影响的，包括吞咽、面部肿胀，造成这种相应的临床表现。而淋巴瘤的全身表现，在淋巴结肿大之前，可能有些病人表现出来了，而发热是多数非霍奇金淋巴瘤共同的临床表现，发热呈现周期的不规则性表现，抗生素治疗通常是无效的，所以它的诊断通常需要病理才能确诊； 2、肿瘤相关的盗汗与消瘦，主要是肿瘤引起的机体衰竭，或者耗竭，引起的体重下降、盗汗； 3、皮肤瘙痒，和皮肤病变的非霍奇金淋巴瘤有一系列的特征性皮肤表现，有些表现在红斑，皮肤瘙痒的发生率通常在13%-53%。部分病人确诊之前，有相当长的一段时间的。皮肤表现通常有带状疱疹，主要是感染表现，有斑丘疹、结节疹，以及皮肤溃烂、渗液等等。由于肿瘤的侵犯和免疫功能的降低，合并皮肤的感染而长期不愈，这也是引起发热的重要原因之一； 4、腹部，表现在肠系膜、腹膜后的淋巴结肿大，这种常常引起胃肠道症状，包括腹痛，有些引起肠梗阻等等表现，腹部包块、肝脾肿大在非霍奇金淋巴瘤当中并不少见，多数肝脾都有受累。

非霍奇金淋巴瘤，显而易见，稍微有医学知识的人一般都知道，它是比较常见的一种肿瘤，所以在医学上面也有一定的治疗方法，它一般出现在淋巴结、脾脏等部位。虽然非霍奇金淋巴瘤治愈系数也比较高，但是它的并发症也有很多种，下面就介绍一下非霍奇金淋巴瘤引起的症状： 1、首先看它的部位，有些病人在脊柱地方，可以引起椎管内压榨，作为首发体现，也可以在过程当中出现脊髓急性受压，需要紧急处理。而基膜外的恶性淋巴瘤可伴有或者不伴有骨髓侵犯，或者脊柱旁肿块，患者大多数感到背部疼痛、肢体麻木、四肢无力或者大小便失禁，腰椎穿刺可有压榨性体现，通过影像对比、比较、比照，可以确定病变部位； 2、感染，很多患者到了晚期，免疫功能低下，而且很多肿瘤药治疗过程当中，抗肿瘤药物或者激素又都是免疫抑制剂，放疗也会有免疫抑制作用，特别是照射肺部可能使得部分患者抵抗力下降，因而容易合并肺部感染，主要是一般细菌感染，有些可能并发真菌感染，而真菌感染里面，白色念珠菌和隐球菌都是肺部和脑膜的常见发生部位。其次感染是病毒感染，尤其是青年患者很容易发生，单纯的带状疱疹病毒感染； 3、发热，恶性淋巴瘤的发热有时在鉴别上很难确定是肿瘤本身还是感染，需要通过详细检查，包括病原学的检查、细菌培养，以及感染相关指标的检查，来进行鉴别诊断； 4、贫血，恶性淋巴瘤的严重贫血常常是治疗以后，可能骨髓抑制而造成的贫血。如果没有侵犯骨髓，有些患者不一定表现出贫血，所以在治疗过程当中，有贫血或者诊断出来贫血也有可能引起淋巴瘤引起的自身免疫性溶血性贫血； 5、淋巴瘤和其他肿瘤一样，肿瘤在治疗或者是没有治疗，肿瘤负荷大的时候，都有可能肿瘤溶解，而造成尿酸增高，引起尿酸性结石和梗阻性肾病，造成肾功能不良，甚至引起梗阻性肾病； 6、穿孔出血，作为胃肠道部位的恶性淋巴瘤，在病情发展和治疗过程当中，可能出现穿孔。尤其我们要注意在激素进行治疗过程当中，如果是胃部或者肠道肿瘤，肿瘤得到杀伤以后，虽然有利于临床治疗，但是肿瘤部位有可能引起部位穿孔。所以在治疗以后，如果病人出现大便颜色改变，或者是检测到大便有出血，一定要注意尽快给予止血治疗，甚至有些需要手术治疗。 非霍奇金淋巴瘤常常引起发热、感染、贫血一系列症状，但它的并发症虽然都很常见，但是它会影响到治疗进程。最好就是治疗过程当中要防止感染，不要让其刺激肿瘤扩散，因为感染而延误了治疗，引起肿瘤扩散。

导致非霍奇金淋巴瘤发生增高的原因，目前不是很明确。它应该是多种因素共同作用的结果： 1、免疫功能异常：对于病人来讲，不管是先天性的还是后天性的免疫功能的失调都可以造成淋巴瘤的发生。后天性的自身免疫性疾病患者，像干燥综合征、系统性红斑狼疮，常常伴有T淋巴细胞功能的受损，从而影响到机体对病毒或者是新增恶性肿瘤细胞的免疫应答，使得肿瘤细胞产生免疫逃逸现象，所以肿瘤就进一步发生了； 2、病毒感染：因为多种病毒和非霍奇金巴瘤是有关系的，最常见的病毒，包括EB病毒感染，EB病毒感染在广东省发生是比较高的，所以很多发生了EB病毒相关的淋巴瘤，再一个就是人嗜T-淋巴细胞1型病毒、人疱疹病毒8型，这些都和淋巴瘤的发生有关； 3、细菌感染因素：细菌感染不是直接刺激肿瘤细胞的生长，但是可以通过刺激特定的肿瘤细胞，微环境里面的免疫细胞，使得免疫调控、免疫监控的能力下降，而导致肿瘤发生。如临床上面比较常见，也比较多见的，非霍奇金淋巴瘤当中胃黏膜相关组织淋巴瘤的发生，90%以上和幽门螺杆菌的感染密切相关； 4、其他遗传因素：如家族中近亲患有某种血液病、淋巴系统恶性疾病的患者，发生肿瘤的风险也会增加，所以有肿瘤家族史的患者，淋巴瘤的发生率也是增高的； 5、其他因素：在日常生活当中比较多见的就是化学物质接触的增多，如家庭装修苯的接触过多，以及放射性因素暴露过多，不良的生活方式，如饮酒等等，熬夜、染发剂，不仅和白血病的发生有关，和淋巴瘤的发生也是有关的。

多数的蛛网膜下腔出血患者是可以治愈的。包括一些轻的蛛网膜下腔出血、小的动脉瘤和微粒型的动脉瘤，破裂之后很快自行就闭住了。除了出血增加吸收、解除脑血管痉挛、预防脑积水、保护神经功能等治疗措施得当，没有特别的病因治疗，患者一般不留下神经功能的缺失和后遗症。所以对于多数的蛛网膜下腔出血患者，治疗后可以不留下后遗症，不留下神经功能缺失，能够完全达到治愈的标准。

蛛网膜下腔出血现在诊断并不困难，治疗如下： 1、发现蛛网膜下腔出血首要治疗就是一般的对症治疗。先止血，解除脑血管的痉挛，预防梗阻性脑积水； 2、基本治疗结束之后就是进行病因的治疗。通过检查，比如CTA、DSA，发现颅内一些动脉瘤破裂出血，要进行病因治疗，防止第二次出血。还要考虑到动脉瘤的夹闭，栓塞，把原来出血的一些动脉瘤彻底堵住。 所以蛛网膜下腔出血后的治疗有普通的治疗，还有病因的治疗。

蛛网膜下腔出血，Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的患者往往预后都是比较好的，死亡率比较高多半是因为出血量很大，按蛛网膜下腔出血的分级划分为Ⅴ级以上的患者。这类患者表现为深昏迷、去脑强直，生命体征不稳，来不及做手术、血肿清除，再加上继续出血等颅高压危象，双侧瞳孔散大、出现脑疝，只有这一类患者死亡率是很高的。因此可认为特别危重的蛛网膜下腔出血的患者死亡率比较高。

脑震荡在医学上是比较轻的一种颅脑损伤，临床表现大部分是脑功能受损的一些症状，比如头疼、恶心、呕吐、喷射性呕吐、眩晕、认知能力差等。 脑震荡一般恢复比较快，所以一旦医院诊断脑震荡也不要紧张，这是颅脑损伤中比较轻的，没有出血，没有颅内血肿，没有实验室检查脑积液的生化表现。 所以脑震荡最重要的临床表现就是头疼、恶心、呕吐、头晕等神经缺失的症状，一般一周能够恢复。