李庆

讲解医师：李庆彦  （主任医师）
就职单位：聊城市人民医院/感染性疾病科
不可能出现这种情况的，十天观察法是正确的，如果咬人的狗过了十天还没有死的话，就可以排除狂犬病，就不可能存在狂犬病的，不需要担心。

非霍奇金淋巴瘤因为它的病理类型，包括临床分期以及国际预后，分数指数是不一样的，所以它的预后是不一样的，生存情况也不一样。所以对于非霍奇金淋巴瘤，没有一定的死亡率，对于不同的疾病，死亡率是不一样的，生存情况也是不一样的。拿弥漫大B细胞淋巴瘤作为一个例子来说，在临床上面，以前是讲5年生存就叫临床治愈，疾病没有进展是达到缓解状态，5年生存情况下叫临床治愈，现在因为有很多靶向药物的治疗，10年的生存才叫临床治愈。这是作为不同的疾病，不同的类型，死亡率是不同的，而其他因为淋巴瘤病理类型到现在已经达到100多种，所以每一种的死亡率、发病率统计可能也是不一样的。在欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家，发病率是10万个人当中有十几个，它比白血高一些，但是淋巴瘤早期治疗的效果比急性白血病在缓解率相对来讲要高一些。但是白血病的治疗方式异体造血干细胞移植，效果比淋巴瘤要好，作为淋巴瘤，异基因造血干细胞移植，包括自体移植，长期生存没有急性白血病那么好的生存。

讲解医师：李庆彦  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院肝病科
小三阳母亲产后母乳喂养的问题，要视情况而定。第一种情况是孕期和孕前没有服药，这类人群，建议母乳喂养，毕竟母乳喂养有着人工喂养比不了的一些优势，无论体现在营养成分方面，还是体现在母子的情感建立。曾经有多家的医疗机构，做过大量的专项研究，结论是一致的，无论是大三阳还是小三阳的母亲，在产后进行母乳喂养和人工喂养对比，结论发现，婴儿发生乙肝病毒感染的概率是相似的，没有什么很大的区别，也意味着母乳喂养并不额外增加乙肝病毒感染的概率，况且产后都对新生儿进行了联合免疫，联合免疫包括：乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白的注射；第二种情况是在产前、产后仍然需要服用药物的这类妈妈，这类人群主要服用替比夫定和替诺福韦，这方面临床研究和技术研究资料比较少，还不足以提出明确观点，因为药物经过乳汁代谢以后，成分和剂量都可以发生改变，FDA（食药监局）对于这两种药物的妊娠期安全性已经有了定论，属于B类的，安全性还是比较高的，但是对于哺乳期的安全性没有进行标识。所以，建议对于产后仍然需要服用抗病毒药物的母亲，尽量不要选择母乳喂养。

重型颅脑损伤患者多半是出现了一些颅内血肿，原发性脑干损伤之后立即出现一些意识障碍、呼吸不畅。所以首要的是保持呼吸道通畅，甚至在医院可以做气管插管、气管切开。其次要解决颅高压症状，颅高压症状多半是因为血肿的压迫，骨折、骨折片的压迫，需要解除脑受压、颅高压的症状，多考虑一些手术治疗和非手术治疗。 压迫比较轻的可以进行保守治疗，但是颅高压症状比较明显的需要气管切开、考虑手术治疗，即将血肿清除，缓解硬膜外、硬膜下和颅内血肿和凹陷骨折等脑受压症状。除此之外要处理一些继发性的脑损害。继发性脑损害也是比较严重的，即近期内出现的一些水肿、迟发血肿，需进一步行保守治疗和手术治疗。因此在重型颅脑损伤处理过程中，除了解决一些首要的脑受压、颅高压等直接损伤的症状外，处理好继发性的脑损伤也是重中之重。

高血压脑病和高血压危象的区别。高血压危象和高血压脑病都是血压升高引起，区别在于： 1、高血压危象是在原有血压高的基础上血压陡然升高，尤其是收缩压能达到200mmHg以上，舒张压也相应增高。患者会出现头疼、头晕、恶心、呕吐等植物神经功能的症状以及一些靶器官的症状，如眼底视物模糊等； 2、高血压脑病除了血压高以外，主要表现在脑部的一些症状，血压也是陡然上升，脑部症状包括头疼、恶心、呕吐等，呕吐与平时的呕吐不太相同，表现为喷射性呕吐，患者还会出现脑部的另外一些症状，如偏瘫、失语、偏盲、偏身感觉障碍等，所以高血压脑病除了血压升高以外，最重要表现为一些脑部的症状。

非霍奇金淋巴瘤鉴别诊断： 1、慢性淋巴结炎。一般慢性淋巴结炎多有感染病灶，在急性期感染与足癣感染，常常造成腹股沟淋巴结肿大。但同时伴有红、肿、热、痛，急性期的炎症表现，或者只有淋巴结肿大伴有疼痛，急性期过后或者抗感染治疗以后，淋巴结有缩小，疼痛也消失了。通常慢性淋巴结炎，淋巴结的大小一般都是比较小的，一般都在0.5-1cm直径，质地也比较软，多有活动性。而恶性淋巴瘤淋巴结的肿大，淋巴结比较大，比较丰满，触诊感觉比较韧性的特点。所以碰到这种，像无痛性进行性淋巴结肿大的，一般必要时做淋巴结活检检查； 2、化脓性扁桃体炎，除了有不同程度的发热以外，扁桃体多为双侧肿大、红、肿、热、痛，且其上面附有脓苔，质地较软，炎症控制后扁桃体可以缩小。有些淋巴瘤也可以侵犯到扁桃体，可以双侧、也可以单侧，也可以不对称性肿大，但是触诊上面感觉比较硬，比较韧性，稍晚期再累及到周围组织，有可疑时可行扁桃体的切除，或者是活体活检检查病理组织检查加免疫组化，进一步鉴别诊断； 3、淋巴结结核：淋巴结结核也常常和淋巴瘤相混淆，它肿大的淋巴结通常是以颈部多见，且多有其他部位的结核表现，像肺结核。如果伴有结核性的全身中毒症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力，这与恶性淋巴瘤不容易鉴别。淋巴结结核淋巴结肿大质地较硬，表面不光滑，质地也不均匀，或者有干酪样坏死而成囊性，或者皮肤粘连，有些形成窦道。而它结核菌素试验常常呈阳性反应。但要注意恶性淋巴瘤和结核患者有时同时存在，由于肿瘤生长免疫功能低下，有些病人可能同时伴有淋巴结结核，所以在治疗或者诊断过程当中，要注意到淋巴瘤或者结核同时存在的情况，如果只治疗了淋巴瘤而结核没有治疗，结核就可能会扩散； 4、结节病：结节病多见于青少年及中年人，多侵犯淋巴结，可以多处淋巴结肿大，常见于肺门淋巴结对称性肿大，或有气管旁及锁骨上淋巴结的受累，淋巴结大小多在2cm直径以内，质地一般较硬，也可以伴有长期发热。结节病的诊断常常需要做活检，可以在上皮样结节中，所以它Kveim实验在结节病有90%是呈阳性反应。另外血管紧张素转化酶，在结节病患者的淋巴结及血清中都有升高； 5、组织细胞性坏死性淋巴结炎，该病在中国多见，多为青壮年，临床表现多为持续高热，但周围白细胞数不增高，抗生素治疗也是无效的。临床上表现很像恶性网状细胞增生症、组织细胞增生症性坏死性淋巴结炎，这个淋巴结肿大也是以颈部多见，直径大小多在1-2cm之中，或者较软，不同于恶性淋巴瘤的淋巴结，所以它也是需要淋巴结的活检来进行鉴别。但是本病有些经过数周以后退热而愈，但是也有发展为恶性淋巴瘤的； 6、中央型肺癌侵犯纵隔，胸前肿瘤有时可能与恶性淋巴瘤相混淆，这个时候也需要有赖于肿块的活检进行病理检查； 7、淋巴瘤种类之间的鉴别诊断，主要与霍奇金淋巴瘤相鉴别。霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤临床表现是十分相似的，实际上很难单从临床表现上做出明确的鉴别诊断，也是需要组织病理学检查，才能将两者明确区分诊断，两者在临床上也存在一些不同，这必须与霍奇金病、反应性滤泡增生、急性或慢性白血病、传染性单核细胞增多症、猫抓病、结核病以及引起淋巴结肿大的其他疾病相关，甚至有些药物引起的假性淋巴瘤相鉴别，像苯妥英钠可以引起假性淋巴瘤。

讲解医师：李庆彦  （副主任医师）
就职单位：聊城市人民医院肝病科
所谓小三阳：指的是乙肝五项指标中的第1、4、5项阳性，大三阳指的是五项指标中的第1、3、5项阳性。1、5阳性是共同的特点，区别在于是第3项阳性和第4项阳性，第3项是乙肝E抗原，第4项是乙肝E抗体，这两项没有根本的区别，都代表着，目前仍然有乙肝病毒感染状态，到底病情是轻是重，单纯从乙肝五项指标无法进行评估，一定要结合肝功、彩超进行确诊。大三阳和小三阳的主要区别，在于传染性的高低，大三阳E抗原阳性的患者，普遍的乙肝病毒复制量比较高，对于外界的传染性，包括水平传染和垂直传染的概率比较高，小三阳复制率比较低，对于外界的传染性相对比较低。

血友病是一种凝血功能障碍性疾病，患者先天性的缺少凝血因子，就会患上血友病。所以血友病给健康带来了很大的影响，主要表现在皮肤或者关节腔、肌肉出血，通常都是关节腔或者肌肉出血，尤其在剧烈运动或者创伤以后，有些患者还可能出现肾脏出血，有血尿表现，所以出血在不同的部位，临床表现是不同的。有些凝血因子低的患者，如果出现头颅外伤，可能出现颅内出血、头皮下血肿等等。所以在疾病发展的情况下，患者出现头颅出血，有一定的精神神志方面改变。肌肉出血，就出现运动功能障碍，出现肌肉肿胀，关节腔疼痛。所以一旦出现这些表现，要及时的叫患者及时地就医，要明确血友病。血友病诊断检查，通过以下的检查方法，第一根据病人的家族史，或者是身体情况，医生做一个了解，给病人进行适当的处理，一些这方面的检查。第二，医生了解到患者症状以后，会诊断出病人有没有患上血友病，作为检查，主要是出凝血方面的检查，进行凝血酶原消耗试验检查，以前是通过这种纠正实验，但是这种实验比较复杂，耗时时间也比较长，目前这个检查可以通过直接检测凝血因子的活性而进行检查，检测到哪种凝血因子缺乏，确定是哪一型血友病。

心脏神经官能症没有明显的器质性病变，所以一定要排除心脏器质性疾病以后，才能诊断为神经官能症。在诊断过程中，首先要根据其危险因素，初步判断患者有无器质性疾病。 此外，需要完善心电图、动态心电图、运动平板试验、心脏彩超、血常规、血脂常规、心肌酶谱，甚至甲状腺功能检查。必要时需要进行冠状动脉造影。 通过上述一系列检查，目的是要排除心脏器质性疾病。在排除器质性心脏疾病后，同时有心脏神经官能症的一系列表现，比如胸闷、心悸、乏力等，即能确诊为心脏神经官能症。

脑脊液漏是脑脊液多数从鼻腔和耳朵出现，常见的脑脊液漏是因为外伤，尤其颅底骨折，导致脑脊液从脑的内部通过鼻腔和耳道漏到外边。脑脊液是正常营养脑组织的一种液体，基本上无色、透明，像水一样，成人每天要产生450-500毫升的脑脊液，通过脑的侧脑室，通过脑脊液循环，又经过第四脑室正中孔，回到脑表蛛网膜里吸收，是一个循环通路。所以一旦出现脑外伤、颅底骨折导致硬脑膜破裂后，液体就会从耳道和鼻腔漏出；还有一些脑部手术后，如通过耳道的手术、通过鼻腔的手术，也会出现医源性的脑脊液漏。