急性胰腺炎

急性胰腺炎有很多临床表现，常见如下： 1、腹痛：为主要临床表现。胰腺位于左上腹部，为腹膜后位器官，出现胰腺炎时多表现为突发上腹部或左上腹部持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹部和腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后突然发生，且伴阵发性加剧，可波及脐周或全腹部，常向左肩、两侧腰背部放射。疼痛部位与炎症部位有关，如胰头部炎症疼痛位于中上腹偏右，胰体尾炎症疼痛可能位于中上腹偏左侧，疼痛在弯腰、起坐时可能减轻； 2、恶心、呕吐：2/3的急性胰腺炎患者会出现恶心、呕吐，呕吐物可以为食物、胆汁，晚期时由于出现麻痹性肠梗阻，呕吐物可呈粪样。目前蛔虫引起的胰腺炎较少见，酒精性胰腺炎呕吐常在腹痛时出现，而胆源性胰腺炎呕吐常在腹痛发作后出现； 3、腹胀：由于炎性物质渗出，胰液的刺激而引起； 4、黄疸：约20%的患者在发病后1-2天可出现不同程度的黄疸，可能是由于胆管阻塞造成胰液排出不畅所致。

胰腺属于腹膜后器官，急性胰腺炎发作的诱因很多，常见诱因主要体现在以下三个方面： 1、胆道疾病：如胆结石、胆道狭窄，均可导致急性胰腺炎，因为胆道微小结石容易造成胆道堵塞，而胰管和胆管有共同开口，堵塞后可造成胰管高压，从而激活胰酶，导致胰腺炎； 2、高脂血症：主要由于高甘油三酯血症，高甘油三酯会产生大量脂肪酸，游离的脂肪酸对胰腺细胞、胰腺微小血管有损伤作用。当甘油三酯＞11.3mmol/L时，很容易发作急性胰腺炎，要高度警惕； 3、大量饮酒：过度饮酒对胰腺腺泡损伤较大，还可引起十二指肠乳头水肿，导致胰液排出不畅，胰管出现高压，进一步激活胰酶，从而导致急性胰腺炎。

重症胰腺炎的治疗分为以下几个步骤： 1、快速液体复苏：重症胰腺炎可以视为一种内烧伤，胰腺炎发作时可以导致患者体内大量液体积蓄在腹膜后和腹腔内，患者可以出现休克，早期、快速、大量液体复苏对于重症胰腺炎患者的救治尤为关键； 2、对症支持治疗：在炎症因子的大量介入下，患者可以出现多器官功能损害，最常见的在肺部，需对患者进行抗感染治疗。此外，器官功能支持，如呼吸机、血液净化在此阶段尤为重要； 3、胰腺炎并发症的处理：积极处理出血、消化道瘘、局部感染等并发症，重症胰腺炎的治疗为系统工程，必要时及时外科介入，患者可获得最大受益。

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活以后引起的胰腺组织自身消化的急性化学性炎症，属于化学性炎症，而不是感染性炎症，很多原因可以诱发。急性胰腺炎的治疗最主要的是禁食，因为吃饭以后胰酶被激活，就会在胰腺内造成自身消化，因此一定要禁食，禁食几天应根据病情轻重而定，具体如下： 1、轻症胰腺炎：一般禁食3-5天，最多1周，病情缓解后逐渐饮食，在过渡饮食的过程中需要监测患者症状、体征以及淀粉酶情况； 2、重症胰腺炎：禁食时间较长，可能需要1-2周或者更长时间。现在的治疗理念是尽早恢复小肠功能，因此经常从鼻腔下空肠营养管到十二指肠乳头远端，用营养管滴注营养液代替吃饭，既保护胰腺，又能保护小肠黏膜，避免二重感染。

急性胰腺炎临床分为轻症急性胰腺炎、中度急性胰腺炎、重症急性胰腺炎。轻症胰腺炎通常以腹痛就诊，此时经常在饮酒后或食用高脂肪食物后诱发，且腹痛为急性、剧烈、持续性的中上腹痛，部分患者也可波及到全腹，出现腹膜炎表现，甚至部分患者合并感染，还可出现发热、恶心、呕吐，且疼痛会伴随腰背部放射痛。 重症胰腺炎除以上临床表现外，还可出现器官功能障碍表现，如影响至肺脏，可出现呼吸困难；影响至肾脏，可出现少尿或无尿改变。如果继发感染，可出现持续发热。 如果为胆源性胰腺炎，还可合并黄疸。若病情较重，出现乙型脑病，还可合并烦躁不安及意识障碍等表现。此外，重症胰腺炎后，还会出现局部和全身并发症。且胰腺炎表现通常根据病情轻重程度不同而不同，故需对患者进行病情个体化评估，积极展开救治。

急性胰腺炎均以腹痛为首发症状，且在腹痛基础上还可出现伴随症状，如恶心、呕吐等。而腹痛通常是急性、剧烈、持续的中上腹痛，疼痛时间根据病情轻重不同。轻症急性胰腺炎患者，如果禁饮食，可能数小时后会缓解。如果为重症胰腺炎，病情得到控制后，2-3天也能得到缓解。 但如果病情没有得到控制，还可出现器官功能障碍表现，腹痛的持续时间会较长。且腹痛持续时间和病情轻重有关，也和个体差异有关。如果出现腹痛，临床需积极对待病人病情，根据病情做出准确判断。轻症胰腺炎一般不会出现后遗症，且病程可呈一定自限性。但重症胰腺炎必须积极到医院进行治疗。

急性胰腺炎均需禁食。因若为急性胰腺炎，患者持续进食会引起胰腺分泌增加。此外，胰腺可能会出现肠道功能障碍，如果进食时出现肠道功能麻痹，可能患者病情也会加重。通常情况下，轻症胰腺炎患者禁饮食即可。但对于重症胰腺炎患者，禁饮食基础上还需持续胃肠减压，缓解肠道压力，对胰腺功能恢复也有好处。而轻症胰腺炎禁食1-2天即可，但重症胰腺炎患者禁食时间较长。 如果病情得到有效控制后，要尽早给予肠内营养，通常在48小时内。而开始进食时需注意从流食、半流食、无脂及低蛋白饮食逐步过渡到食量增加，以及蛋白含量逐渐增加，而后再恢复正常饮食状态。

急性胰腺炎轻症和重症体征不同，轻症急性胰腺炎，往往腹部平软，腹部压痛多位于中上腹，一般无腹肌紧张和反跳痛，部分患者肠鸣音减少，部分患者腹痛会向背部放射。重症急性胰腺炎有以下几个特点： 1、全腹往往膨隆，张力较高； 2、有腹膜炎表现，腹肌紧张，全腹广泛存在压痛和反跳痛； 3、可有特异性的体征，像Grey-Turner征。患者双侧或单侧的腰部皮肤出现蓝绿棕色、大片不规则的瘀斑，由于该体征出现较晚，一般病情较重时出现，所以对患者的预后判断有一定帮助。库伦征是急性重症胰腺炎患者另一个特征性的体征，主要在肚脐周围皮肤青紫，两侧肋皮肤呈灰蓝色，一般提示腹腔内有大出血，另外宫外孕破裂或急性的内脏破裂出血也会有相应表现； 4、可扣到包块、脓肿，或者囊肿的形成； 5、可以出现移动性的浊音； 6、肠鸣音减弱甚至消失。

急性胰腺炎出院之后，首先建议患者戒烟，最好戒酒，然后从食物的质和量上加以改善。食物的质方面，推荐低脂和低蛋白饮食，清淡饮食，即不要摄入过多的蛋白质，避免油腻、油炸食物，增加蔬菜、水果的摄入。量的方面主要是规律进食，避免暴饮暴食或一次摄入过多的高蛋白食物。 急性胰腺炎患者出院之后还要定期复查，重症胰腺炎有30%的病死率，但是治愈之后会残留一定并发症，所以要定期随诊，然后根据随诊结果，可能还会调整饮食。

逆行胰胆管造影并发症常见有以下几种： 1、急性胰腺炎：ERCP术后胰腺炎发病率为1%-7%，大部分为轻度胰腺炎，少数患者可能会并发重症胰腺炎，甚至危及生命，患者病情和操作因素都可能影响ERCP术后胰腺炎发病率； 2、出血：术中出血医生会积极治疗进行止血，如出现不可控大出血，需中转手术。术后迟发性、活动性出血患者通常需要再次内镜下止血，少数情况需要进行放射介入或手术治疗； 3、胆管炎：术后胆管炎发病率不超过1%，通常由于引流不通畅造成。部分患者抗炎治疗有效，抗炎治疗无效患者可能需要再次行内镜下ERCP治疗或外引流控制感染； 4、消化道穿孔：括约肌切开、患者解剖结构异常以及内镜操作不当，均可引起消化道穿孔，穿孔发病率在0.3%-0.6%之间。较小穿孔可以内科保守治疗或内镜下用金属夹进行夹闭，较大穿孔通常需要进行手术治疗。