急性心肌梗死

讲解医师：刘涛  （副主任医师）
就职单位：武汉市第四医院心血管内科
急性心肌梗死特征性的改变，有Q波心肌梗死者，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现特征性改变，如宽而深的Q波，ST段抬高，呈弓背向上型，T波倒置，往往宽而深，两肢对称。在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。在无Q波心肌梗死中的心内膜下，心肌梗死患者则不出现病理性的Q波，会发生ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性的T波倒置。心电图往往提示有动态性的改变。对于有Q波心肌梗死的定位和定范围，可以根据出现特征性改变的导联数来判断。

讲解医师：徐珊珊  （主任医师）
就职单位：哈尔滨市第一医院急诊科
对于急性心肌梗死的患者，胸痛是有典型特点的。首先会表现在心前区的疼痛或憋闷感，疼痛或憋闷的部位会在胸骨后方向左下方进行蔓延，甚至延伸到左侧肋骨和上腹部，向上方向可以蔓延到左侧的肩膀、后背，甚至口腔、面部、头部和左上肢都会有拉伸样、压榨性和绞窄性、挤压感的疼痛。但有部分患者会没有明显疼痛的症状，疼痛时间相对持续较长，通常在三十分钟甚至以上，患者经过休息或硝酸甘油口服后，并不会有明显症状的减轻。患者会在心肌梗死后伴随心率、血压、脉搏出现不同程度的变化，患者会有心动过速、心悸、胸闷、气短，伴随胸痛的症状，随症状的加重，患者会有明显的憋闷感，并且有濒死样的感觉。

心绞痛患者出院后注意事项如下： 1、规律服药：避免不遵医嘱擅自停药，以免心绞痛反复频繁发作，甚至出现急性心肌梗死、恶性心律失常等病情变化； 2、避免诱因：不可饱食、高脂饮食、高盐饮食，避免过度劳累、情绪紧张，以及过喜、过悲等因素；避免寒冷，以免寒冷刺激诱发血管痉挛，导致心绞痛的发作；避免过度用力，尤其老年人便秘，用力排大便时易出现血管急性闭塞、心肌梗死； 3、定期复查：根据血压、心率变化，及时调整药物，出现紧急情况及时拨打120到医院就诊。

急性心肌梗死发生时间、发病地点无法预估，需引起注意，心肌梗死的急救措施如下： 1、保持安静、休息，避免紧张，以免增加心肌耗氧量，促使病变进展； 2、舌下含服硝酸甘油、救心丸，病情未缓解可重复用药一次，避免服用过多引起血压下降，同时快速拨打120请求帮助； 3、大面积心肌梗死患者可表现为心跳骤停，建议及时行心肺复苏，抬高下颌、清除口腔内分泌物。

老年人心源性休克均为老年病，无论老年人或青年人，一旦心源性休克便为急危重症，处理流程首先需抗休克，同时维持生命体征，保护脏器功能，防止多器官功能衰竭，在急救基础上进一步查明心源性休克病因，然后针对病因进一步治疗。心源性休克即心脏本身泵衰竭，如最常见的急性心肌梗死，大面积急性心肌梗死导致心肌泵衰竭、暴发性心肌炎、急性心包炎；或主动脉夹层破裂后，心包积血，大量积液导致心包压塞。

多数冠状动脉供血不足患者表现为活动后胸闷、胸痛，咽喉部疼痛或左肩背疼痛，一般活动后诱发，休息或含服硝酸甘油、救心丸等药物可明显缓解。部分冠状动脉供血不足的患者可无典型的心绞痛症状，如糖尿病周围神经病变可能对痛觉不敏感，因此没有任何症状，而部分患者症状呈现间歇性。通过体格检查或冠脉造影、心电图、运动平板等确诊。另外，无明显症状患者风险度极高，容易发生急性心肌梗死，需定期到医院复查，规律服药。

临床上心绞痛和心肌梗塞的鉴别方法是二者的发作时间，通常冠状动脉的急性缺血在30分钟以内，不会出现心肌坏死，如果超过30分钟，则会出现急性心肌坏死，导致肌钙蛋白增高，即心肌标志物增高。所以如果胸痛症状持续超过30分钟，且不能够缓解，则考虑该患者出现急性心肌梗塞，需要到医院及时就诊。如果此时做心电图以及心肌标志物检查，可尽快排查患者是否出现急性心肌梗死。如果心绞痛症状比较典型，即使没有心肌梗死，也建议及时到医院就诊，因为延误心绞痛治疗会增加患者出现心肌梗死风险。 临床上心绞痛和心肌梗塞没有绝对鉴别点。急性心肌梗塞是由于冠状动脉缺血、缺氧，导致狭窄，甚至闭塞，进而使心肌出现坏死，心肌标志物增高，所以其诊断标准是心肌标志物增高。由于心肌缺血和心梗均会导致心绞痛症状，所以心绞痛和心肌梗死没有明确界定。如果病人血管狭窄严重，出现血管急性闭塞，导致心肌急性缺血坏死，即心肌梗死，因此两者鉴别在临床上面非常困难。

心肌梗死和心绞痛的区别如下：1、临床症状：心绞痛的症状多呈阵发性，与诱发因素有关，比如运动劳累。而急性心肌梗死起病较急，一旦发生胸痛，症状往往持续不能缓解，即便应用硝酸甘油等药物，仍然表现为持续甚至加重的疼痛。相较于心绞痛，心肌梗死的疼痛更为剧烈，而且疼痛时还伴随有濒死感、大汗等相关伴随症状；2、辅助检查：心肌梗死伴有心肌损伤，所以在检查心肌酶指标时，会发现CKMB(血清肌酸激酶同工酶)或肌钙蛋白有明显升高，肌红蛋白是出现最早的心肌酶，也有升高的过程。在心电图检查时，心绞痛仅仅可以见到ST段压低的缺血表现，而心肌梗死严重的会出现ST段抬高的过程；3、病理特征：心肌梗死更为严重，容易诱发心力衰竭，甚至导致恶性心律失常、猝死等情况。心肌梗死多是心脏血管内的血栓完全堵塞导致，而心绞痛可能是单纯的血管狭窄，并没有诱发血栓，但两者同属于冠心病，都需要积极进行治疗。如果治疗不及时，心绞痛可能会向心肌梗死转化。

心跳慢的治疗方案取决于心跳慢的程度和心跳慢的病因，例如平均心率在50次/分以上，又是窦性心律，这种情况下无需进行特别的治疗。如果窦性心律在40次/分钟以上，而此时病人也没有明显的症状，可以临床观察，即没有头昏、黑矇、晕厥等表现，可以临床观察，但是不能应用减慢心率的药物。如果确实是严重的心率减慢，比如持续时间超过一分钟以上的心率低于40次/分，此时需要引起注意，患者要到医院接受正规的检查，有可能需要植入心脏起搏器。 如果是冠心病、急性心肌梗死，或者心肌炎引起的心率减慢，此时需要给予相应的病因治疗，例如心肌梗塞需要给予心肌梗塞的治疗，心肌炎需要给予心肌炎的治疗。有可能会植入临时起搏器，等病情好转、稳定，心率恢复正常，可以停用临时起搏器。如果是病理性的心率减慢，且长期存在，此时可能需要给予永久起搏器治疗。

冠心病诊断可靠的方法是冠状动脉造影，通过冠状动脉造影检查，可以直接看到血管病变部位及狭窄程度。根据狭窄程度不同分为4个等级，其中认为狭窄超过50%，对于冠心病诊断有意义，如果超过75%会出现明显的缺血症状，但是冠状动脉造影是有创、侵入式的检查方法，不适于临床大规模筛查。因此目前临床上诊断冠心病的方法，更多会依赖心肌酶、心电图、核素心肌扫描、心脏冠脉CT造影、运动试验等，比如心肌梗死的患者会出现ST段抬高或压低，同时伴有心肌酶升高，特别是肌钙蛋白升高，对急性心肌梗死的诊断意义较大。超声心动图上可以发现患者缺血部位的节段性运动异常。核素心肌扫描也可以发现心肌缺血区域，心电图在心绞痛发作时，会呈现ST段压低的表现，心绞痛缓解后ST段可以恢复。如果患者在静息状态下，心电图没有看到明显异常，可以进行运动负荷试验，通过运动中监测患者心电图变化，可以看到在运动中随着运动强度增加，患者出现典型的心绞痛症状，并且伴有ST段压低，提示运动试验阳性，也可以提供冠心病的诊断参考。