张雷

讲解医师：张雷  （主任医师）
就职单位：北京大学口腔医院/口腔颌面外科
宝宝牙龈红肿出血且伴有口臭可能是牙龈炎、龋齿、牙周炎等疾病引起的，需要对因进行治疗。1、牙龈炎牙龈炎主要是牙面上长期积聚菌斑引起的，积聚的菌斑会形成结石，结石的

舌根部有凸起的疙瘩，一般是指的舌根部的轮廓乳头、叶状乳头，或者是局部淋巴滤泡有些增生，正常人舌根部都有轮廓乳头和叶状乳头存在，这是一种生理解剖结构。我们辨别味觉的味蕾，包括舌根和口咽部防御系统的淋巴细胞，都分布在舌根部的乳头和淋巴滤泡中。所以如果这些小疙瘩没有任何不舒服，比如没有疼痛、肿胀，没有刺激感，也没有异物感，完全是不用去管它的，只要注意局部保护，避免损伤，避免炎症发生就可以了。如果舌根部的这种小疙瘩有明显红肿，会带来疼痛、异物感、刺激感，此时就需要进行相关的治疗和处理，一般情况下，首先建议加强局部卫生，可以通过局部冲洗的方式减轻炎症发生，减轻其中食物残渣和细菌堆积。其次，可以用药物，比如局部进行西瓜霜喷剂，或者是口含华素片，用洗必泰的漱口液进行漱口，包括口服抗生素类药物，都有一定的作用。更重要的是要戒除刺激性的食物，避免抽烟、喝酒、咀嚼槟榔不良的刺激因素，少吃烧烤等质地比较硬的食物。通过对局部舌根部黏膜和舌乳头的保护清洁，一般舌根部凸起的疙瘩产生的症状，能够较快地得到缓解。单纯的有凸起疙瘩，没有任何症状，它是一种正常的生理结构，不需要治疗，不需要关注。如果局部产生了不舒服的感觉，有炎症发生，应该积极地给予处理。

拔除智齿的原因是，有很多情况下，智齿的存在会对牙齿健康、口腔健康或者甚至身体健康，产生不良的影响。智齿是第三磨牙，最后一颗萌出的牙齿，因为人类进化以后，食物的结构越来越精细，颌骨受到咀嚼力的刺激在减少，所以颌骨的骨量在减少，而牙齿的牙量并没有减少，牙量和骨量就产生了不协调。作为最后一颗萌出的牙齿，往往在萌出的时候，没有足够的空间，就造成大量的智齿会产生阻生的情况。这种阻生的智齿表面的牙龈覆盖，牙龈和智齿之间会形成盲袋样结构，容易积存食物残渣、细菌，很容易产生冠周炎的反复发作。阻生的智齿，顶着前面的第二磨牙，导致第二磨牙远中面容易产生龋坏，深的牙周袋危及第二磨牙的健康。有些智齿完全阻生，长不出来，周围还会形成牙源性的囊肿和牙源性的病变，带来的危害会更大。所以，正是因为有这种智齿不能完全萌出，产生的相应一系列病变的可能性。所以在智齿将要萌出的时候，通过检查证实有阻生的情况发生，或者在萌出的过程中，已经产生明显的肿痛，或者是牙源性的病变，一旦发生要及时地发现，及时把智齿拔除，避免严重的问题发生。

智齿拔出以后，睡觉的时候侧躺还是平躺，实际上没有太大关系。比如上颌智齿拔除，一般损伤比较小，术后的疼痛、不舒服相对比较轻微，无论是侧卧还是平卧，都没有太明显的区别。对于比较复杂的下颌阻生智齿，在拔完以后，局部可能有明显的肿胀疼痛感觉。这时如果患者侧卧，而且是向健侧的侧卧，通常拔牙侧的局部不舒服肿痛的感觉，能够适度减轻，所以对下颌智齿拔完以后，不少的患者喜欢向健侧进行侧卧。当然并不是一定需要侧卧，仰卧、平卧都是可以的，没有太大的差别，只是缓解局部的疼痛肿胀症状。在智齿拔完以后，更强调的是加强口腔卫生，这样能够更好地保证伤口里没有脏东西，降低术后感染的概率。同时要注意对拔牙创的保护，避免吸吮、咀嚼、咬合，影响拔牙的伤口，一方面造成拔牙创的再次出血，另一方面，二次损伤也容易造成拔牙创的不愈合、愈合延迟。所以一般意义上，拔完智齿以后侧卧还是平卧没有太大关系，更多的是要注意口腔卫生，注意对拔牙创口的保护，促进创口顺利愈合，避免创口感染。

牙龈出血并不一定是缺乏维生素，当然如果在饮食中长期大量地缺乏维生素C，会产生坏血病，坏血病影响凝血功能很重要的一个临床表现，就是牙龈红肿、出血，所以牙龈出血有可能与维生素C的缺乏有一定的关系。但是更多的情况下，导致牙龈出血的病因是口腔卫生习惯不好，牙齿周围有细菌、牙菌斑和牙结石的存在，这些不良的刺激物对牙龈产生了长期、持续、慢性的刺激，导致产生了牙龈炎、牙周炎。在牙龈炎、牙周炎发生的时候，牙龈就会处于炎症状态，充血、发红、肿胀，这一类的牙龈组织在受到外力的作用，比如咀嚼、吸吮或者咬硬物的时候，就会出现牙龈出血的问题，这是导致牙龈出血最常见的病因，实际上是与口腔卫生不良有关系，并不一定是缺乏维生素C。还有一类牙龈出血，是全身系统性疾病在局部的表现，比如白血病、凝血功能障碍、再生障碍性贫血、肝硬化的患者，因为凝血功能差，容易出血，其中一个很重要的表现就是牙龈出血。这类疾病的发生，更是与是否缺乏维生素没有直接关系，而是与全身血液系统的功能障碍有关。针对这类牙龈出血，需要通过药物治疗系统性疾病，当疾病恢复后，牙龈出血的问题也就随之解决。所以牙龈出血有可能与维生素C的缺乏有关，但并不是一定牙龈出血就是缺乏维生素。

开始长智齿的时候，常见的症状以下几点：1、最常见在最后一颗磨牙的后面，牙龈刚开始出现痒痒的感觉，后面出现轻微的胀痛、肿痛的感觉，有时稍微有点肿，跟上面的牙齿会有早早接触，容易产生咬合、咬破的情况。随着智齿不断的萌出，顶到表面的牙龈组织，可能会出现局部明显的肿胀、疼痛，甚至出现张不开嘴等冠周炎的症状；2、长智齿的常见症状是局部看见一小块牙齿，也就是牙冠露出来，这是经常会发生的症状。在做检查或者刷牙时，发现最后一个牙的远中面有一小个牙尖，这是长智齿的常见症状；3、上颌智齿颊向或者倾斜长出来时，牙尖会划到颊部的黏膜，也就是腮帮，出现不断的划伤、刺激感，这也是长智齿尤其上颌智齿萌出的时候常见的症状。如果开始出现上述症状，意识到有可能要长智齿，要找个专业的牙医进行局部检查，拍牙科的X片子，看牙齿萌出的程度、萌出的方向。如果这颗牙齿能够正常地萌出，一般注意保持局部的清洁等待自然萌出，或者是进行简单的手术切除表面的牙龈组织，帮助尽快萌出。如果这颗牙齿在X线上或检查上发现不能正常萌出、歪着长，这种情况一般建议尽早切开拔除，避免后续产生一系列的问题。

刚拔完智齿以后不建议喝水，2h以后进一些温凉的水和流质饮食比较合适。拔智齿结束以后，一般会在局部放置纱布或者棉卷，让患者紧咬牙，为了压迫局部，有助于止血、伤口变小。这个过程大概需要30-40分钟的时间，也就是第一步需要咬棉卷40分钟，在这期间不宜喝水和进食。一般认为拔牙后2h以内，最好先不喝水、不进食，保护拔牙创口，避免拔牙创口继发出血，或者是因为进食导致伤口污染。2h以后可以恢复一定程度的进食，通常先从喝水和进流食开始。喝水不要喝太烫太热的水，因为热量如果进入到口腔内，作用在拔牙创口局部，也容易导致拔牙创口继发出血。一般是以温凉的流质饮食为提倡，可以适当吃一些冷的东西，如吃冰激凌和牛奶，不管吃什么，保持口腔卫生，避免对拔牙创口过分污染，也是必须的以及要注意的。否则食物残渣或者脏东西一旦进入到拔牙创口内，容易引起拔牙创口继发感染。同时在喝水的时候，注意不要吸吮局部的拔牙创口，吸吮的力量容易造成血凝块脱落，拔牙创口再次继发出血。所以刚拔完智齿不宜进行喝水，一般2h以后进一些温凉的水和流质饮食比较合适。

20岁以后下颌骨越来越宽，可能并不是实际发生的情况，是患者的一种错觉。产生这种的情况原因，是因为成年以后，牙齿的咬合力量越来越大，咬合力量增大以后，咀嚼肌的形态和外观会显得更丰满，所以显得下颌骨是越来越宽，实际上是面部的外形增宽了。这种情况首先要看看牙齿咬合有什么问题没有，其次要改变一些不良的饮食的习惯，比如少吃一些过硬的，需要过分咬合力的食物，可以减轻咀嚼肌的增生或者是力量过大造成的面宽。如果发现面型越来越宽，影响到美观了，可以采取一些相应的治疗方法，简单的可以局部通过肉毒毒素的注射来改变咀嚼肌的形态。如果真的是要求比较高，下颌骨显得很宽，要彻底地改变面型，可以通过下颌角的修整手术来使得面型显得窄一些、尖一些，这些方法都可以起到良好的治疗作用。总体而言，20岁左右下颌骨的发育已经实现了稳定，不再会越来越宽的发展。如果发现面型有这方面的变化，一般是因为咀嚼肌在长时间地承受较大的咀嚼力量以后，出现咀嚼肌的形态变化，在面型上反映出来了，并不是颌骨的形态在发生变化。如果出现了颌骨形态的变化，要及时地拍个X线片子，可能是颌骨里面有其他病变的发生了，这种情况还是比较少见。

导致颞下颌关节外强直的病因，就是各种因素导致关节外皮肤、肌肉和口腔黏膜的纤维化。广泛纤维化以后，就会出现关节外强直，可以是感染原因、创伤因素，也可能是肿瘤治疗的因素，这些原因都可能导致颞下颌关节外的强直。最常见的病因，是各种原因的面部的炎症，就像在很早期，出现面部严重的间隙感染，走马疳。这类的炎症会刺激导致局部的肌肉纤维化、皮肤硬化，导致关节外强直的发生。引起关节外强直的重要的病因之一，是有些不良的习惯，比如咀嚼槟榔的习惯，咀嚼槟榔会导致广泛的口腔黏膜下纤维化，口腔黏膜下组织纤维化变硬、失去弹性，就会影响关节的运动，影响张口。对于头颈部的恶性肿瘤的患者而言，需要进行手术治疗，进行术后的放射治疗。手术和放疗也会影响到咀嚼的肌群，导致肌肉的纤维化，这种纤维化的发生，也是目前引起颞下颌关节外强直的十分重要的病因。

正颌手术20年以后的钛板，如果患者没有明显的症状和不良反应，不建议再进行拆除。在进行正颌手术的过程中，需要对颌骨进行重新拼接、位置调整，要进行钛板固定，因此这类钛板不可避免要使用。钛板对于维持新的骨头愈合，起着至关重要的作用，但一般在3-6个月以后，钛板作用便已经完成使命。如果要取钛板，一般建议在6个月到2年期间，要积极复诊，设计或者预约进行钛板的取出手术。但更多的患者，因为钛板在机体内并没有不良反应，也没有后遗症，是否要取钛板可以仁者见仁智者见智。实际上不取出，绝大多数患者也不会有坏的影响，出现钛板的排斥、感染或者钛板影响其他功能的患者，是少之又少。如果该手术已经做了20年，钛板已经与颌骨完全长成一体，这时在做钛板取出手术时，手术损伤比较大，有时需要用电动钻，将钛钉、钛板完全磨出来，术后反应也会比较重，部分还会带来比较明显的后遗症。所以正颌手术20年以后，如果钛板没有不良反应，没有感染，再去取钛板有时得不偿失，带来的后遗症、术后反应，要远远大于取钛板所获得的收益。所以一般情况下正颌手术20年，钛板没有反应不需要再拆。如果要拆钛板，一般正颌手术以后1-2年时，要及时预约二次手术取出。