呼吸衰竭

患者在病情允许情况，可进行脱机拔管，即无需长期使用呼吸机。如果患者病情不允许脱机拔管，则需长期戴机。呼吸机分为有创呼吸机和无创呼吸机，有创呼吸机长期戴机需建立人工气道，此时需较好的气道护理，以减少并发症，如人工气道阻塞，合并呼吸机肺炎。如果气道护理较好，可以长期戴机。 患者需根据病情佩戴无创呼吸机，如果患者病情无法完全逆转，需长期呼吸机支持，此时可长期戴机。如慢阻肺，慢阻肺合并呼吸衰竭阶段时，需要家用无创呼吸机进行长期呼吸机辅助支持。在呼吸科常见需要长期无创呼吸机支持还有睡眠呼吸障碍低通气综合征，患者如果无法改善引起睡眠呼吸障碍的原因，则需长期使用呼吸机辅助支持。

Ⅱ型呼衰治疗原则为治疗原发病、保持气道通畅等，具体如下： 1、COPD(慢阻肺)是导致慢性呼吸衰竭的常见呼吸系统疾病，患者常伴有二氧化碳潴留，氧疗时需要保持低浓度吸氧，防止血氧含量过高； 2、机械通气，根据病情选用无创机械通气或有创机械通气，在COPD急性加重早期给予无创机械通气，可以防止呼吸功能不全加重，缓解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率，改善预后； 3、抗感染，慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染，一些非感染因素诱发的呼吸衰竭也容易继发感染； 4、慢性呼吸衰竭可以应用呼吸兴奋剂，通过刺激颈动脉和主动脉体的化学感受器，兴奋呼吸中枢、增加通气量； 5、纠正酸碱平衡失调，慢性呼吸衰竭常伴有二氧化碳潴留，导致呼吸性的酸中毒，应当注意纠正潜在代谢性碱中毒，通常给予盐酸精氨酸，或补充氯化钾等。

慢性呼吸衰竭的常见病因是慢性阻塞性肺疾病，或者是支气管扩张症、慢性肺源性心脏病、肺动脉高压等可以影响呼吸系统的慢性疾病，患者可有以下表现： 1、缺氧，患者口唇紫绀、指甲或皮肤的颜色发绀； 2、二氧化碳潴留，病人可能会长期出现双眼球结膜水肿；二氧化碳潴留也可以表现为头皮静脉曲张，患者还可能出现嗜睡，或者严重可以导致浅昏迷的情况； 3、当慢性呼吸衰竭合并心衰时，患者也可以出现双下肢水肿，还有尿少； 4、可导致肺功能下降，影响生活质量，使患者出现呼吸困难。

呼吸衰竭根据发病部位可以分为中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭。周围性呼吸衰竭主要是呼吸器官本身的病变引起呼吸衰竭，如重症肺炎、慢阻肺、肺部各种各样的感染都可以引起周围性呼吸衰竭。周围性呼吸衰竭主要通过血气分析即可得到诊断。如果血气分析提示是以缺氧为主，即Ⅰ型呼衰；如果血气分析提示除缺氧还有二氧化碳潴留，属于Ⅱ型呼吸衰竭。 周围性呼吸衰竭的治疗主要是针对原发病治疗，如果肺炎、慢阻肺、支气管扩张等原发病得到控制，周围性的呼吸衰竭也能够得到控制。

儿童急性呼吸衰竭是儿科危重症，在治疗时要注意以下几点： 1、使患者保持正确体位：一般采取右侧卧位，若气道有各种堵塞物，比如痰液或者呕吐物，便于从右侧口角排出，可以保持呼吸道通畅；注意经常给予翻身拍背、变换体位，引流出口鼻腔的分泌物； 2、需要积极治疗原发病：若引起呼吸衰竭的原发病是肺炎，此时通过选用敏感抗生素，足量足疗程联合使用抗生素来进行感染控制；若病因是哮喘，要积极给予抗炎、解痉等治疗，以缓解气道梗阻； 3、氧疗：若缺氧程度不重时，可以通过鼻导管、面罩或者头罩给氧；若经过鼻导管或者面罩、头罩给氧之后，患者缺氧状况仍然无法缓解，此时需要给予气管插管进行机械辅助通气，即通常所说的呼吸机辅助治疗。

呼吸衰竭的病因较多，其治疗因人而异，常见治疗主要包括以下几点： 1、呼吸支持治疗：急性呼吸衰竭主要为确保重要器官的氧气供应充足，维持气道开放、确保通气，分为面罩气管插管和机械通气； 2、应用呼吸兴奋剂：保证气道通畅、减少气道阻力、消除肺间质水肿、控制感染的同时，应用适量的呼吸兴奋剂的效果较好； 3、一般支持治疗：老年呼吸衰竭患者进行补充营养较重要，同时应注意补充维生素和多种微量元素，以提高机体抵抗力和免疫力，可明显减少感染和呼吸衰竭的发生率； 4、对症治疗：控制感染，上呼吸道和肺部感染是呼吸衰竭常见诱因，早期有效控制感染较为重要。解除支气管痉挛和保持呼吸道通畅，方法包括拍脊及背部、雾化吸入、应用黏液稀化剂、间断鼻气管吸引等。纠正酸碱失衡和电解质紊乱，呼吸衰竭引起的酸碱失衡与呼吸性酸中毒最常见，主要依靠改善通气、促进二氧化碳排出纠正。电解质紊乱常与酸碱失衡相互影响，应根据病情变化及时调整治疗。处理并发症，如应激性溃疡、胃炎、心衰、肾静脉血栓及肺栓塞等。

呼吸衰竭分为Ⅰ型呼吸衰竭、Ⅱ型呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰只有缺氧，没有二氧化碳潴留，Ⅱ型呼吸衰竭为缺氧合并二氧化碳潴留。在海平面条件下，病人血气氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于55mmHg，既存在缺氧，又存在二氧化碳排不出，叫Ⅱ型呼吸衰竭。 Ⅱ型呼吸衰竭的临床表现主要表现为缺氧，病人多可表现为呼吸急促，即胸憋、气短、呼吸频率快、三凹征即肋间内肌、胸骨上窝、锁骨上窝均为凹陷。伴有二氧化碳潴留，主要表现为病人神情淡漠，出现神志改变。如果二氧化碳潴留较严重，病人可能会陷入昏迷，如肺心脑病昏迷。如果二氧化碳进一步潴留，病人可能会出现意识障碍进一步加深，双侧瞳孔散大，对光反射消失等昏迷表现。

如果患儿已经发生呼吸衰竭，自身不能保证足够的通气和呼吸，此时需要应用呼吸机。插管上呼吸机后，能够改善呼吸窘迫的症状，改善呼吸困难的症状后，相对于原来的情况应该会比较舒服，因为能够正常呼吸。上呼吸机时需要进行插管，插管的侵入性操作，可能会引起患儿咽喉部的损伤，进而出现压迫、水肿。但在上呼吸机时，大部分情况都会给患儿使用镇静和镇痛药物，这样患儿处于睡眠状态下，痛苦通常较小。 总之，气管插管上呼吸机是一种有创侵入性操作，对患儿存在一定损伤，但属于救命手段。因此，即使存在损害时，也同样需要使用。在使用时，尽量减少对患儿的伤害。

随着技术的进步和无创呼吸机可及性的提高，无创呼吸机的使用越来越普遍，具体适应人群如下： 1、慢性阻塞性肺疾病患者，特别是合并感染时，病情较急和重，需要采用无创呼吸机； 2、呼吸衰竭早期合并低氧血症或者高碳酸血症的患者也需要采用无创呼吸机辅助治疗； 3、慢性阻塞性肺疾病在家庭康复过程中，加用呼吸机进行辅助呼吸可改善肺功能； 4、肺水肿，特别是心功能不全引发的肺水肿患者，呼吸机支持治疗会减轻肺水肿、改善心功能； 5、全身麻醉患者在苏醒阶段需要呼吸机支持治疗，特别是在苏醒渐变阶段，需要给予一定时间的呼吸机支持，以维持苏醒过程； 6、睡眠呼吸暂停综合征患者容易在睡眠时出现呼吸暂停，也可采用无创呼吸机支持，以畅通呼吸道，改善氧气吸入，改善睡眠质量。 无创呼吸机治疗是呼吸衰竭常用的措施，具有便捷和无创的优势，相对于气管插管对患者影响更小。使用无创呼吸机时，用口腔面罩连接呼吸机辅助呼吸时，注意所采用的面罩需与面部形状匹配，大小合适，避免和减少漏气。患者咳大量黏痰且不易咳出时，要及时清除气道内的痰液，以防痰液干燥堵塞气道，引起气道狭窄、呼吸困难，甚至窒息。使用呼吸机时，特别是无创呼吸机，患者一定要处于清醒状态，否则出现痰液阻塞气道时，不能通过咳嗽来保护气道，会引发痰液堵塞气道，突发呼吸、心跳骤停等危险情况。呼吸机的使用对患者的要求较高，同时也对其他相关人员，如医生、护士、家属等有相关要求，注需意观察患者用上呼吸机之后的反应和疗效，及时发现问题。

呼衰在医学上分为Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰，Ⅰ型呼吸衰竭是单纯缺氧型呼吸衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭在缺氧的同时还伴有二氧化碳大量潴留，导致酸碱失衡。Ⅰ型呼吸衰竭是单纯缺氧，可根据患者的需要给予适当的氧浓度治疗。 Ⅱ型呼吸衰竭患者的氧分压较低，一般低于60mmHg，同时有大量的二氧化碳潴留，导致二氧化碳分压升高＞50mmHg，这时患者除缺氧之外，伴有二氧化碳潴留会导致整个机体酸碱失衡。如果给予Ⅱ型呼衰患者高浓度吸氧，会导致患者外周化学感受器的呼吸兴奋性被抑制，影响呼吸功能，进而影响到二氧化碳的排出，加重二氧化碳潴留。低流量的吸氧既可较好地纠正缺氧，还能保证患者外周化学感受器的功能处在较敏感的状态，更有利于二氧化碳的排出。因此对Ⅱ型呼衰的患者，一般都是低流量吸氧，氧浓度控制在30%甚至25%以下。 在医院病房里家属照应患者时总觉得氧流量不足，患者胸闷、憋喘，在没有经过医生、护士同意下自动调整给氧的流量，比较危险。因此，平时要求给予这类患者2L/min或2.5L/min以下的氧流量，保证患者化学感受器的灵敏状态，保证在氧浓度刺激下颈动脉窦和主动脉弓化学感受器功能处在较好的状态。