原发性肝癌

肝癌术后近期主要需要注意肝功能的恢复情况。大部分肝癌患者合并肝硬化，肝癌切除过程连带切除部分正常肝组织。剩余肝组织由于肝门阻断和应激状态等有一定损伤，因此适当保肝、护肝尤为重要。另外是术后预防和监察肝癌复发，常规肝癌切除术后1个月要进行预防性介入治疗，目的是疗效巩固和预防复发。 对于有乙肝肝硬化患者，术后常规口服抗乙肝病毒药物，如恩替卡韦，对于肝硬化控制和预防复发均十分重要。术后2-3个月复查监测肝肿瘤指标，包括甲胎蛋白，异常凝血酶原和肝脏B超等；术后半年复查一次肝脏增强CT和核磁共振。及时发现复发病灶并给予消融、介入或再次手术切除，可以获得很好疗效。由于肝硬化病人均有一定程度的门脉高压症，存在食管胃底静脉曲张，所以饮食上要给予软食、细嚼慢咽，避免进食刺激性食物，戒烟戒酒等。

原发性肝癌手术治疗方法主要包括手术切除、局部消融、肝移植手术等。由于肝癌细胞主要沿门静脉播散，针对不同部位肝癌，切除相应肝段或肝叶解剖性肝切除是理想手术方式。根据大多病人病毒性肝炎背景，在保证根治性肝癌切除同时，保留能够代偿肝脏生理功能肝组织，是目前精准肝切除的基本理念。 腹腔镜下肝切除由于微创优势，临床上开展越来越多，腹腔镜下肝癌切除可以获得同开腹手术一样的远期效果。肝癌局部消融手术包括射频、微波、氩氦刀、局部无水酒精注射等，临床上最常用射频和微波消融。体外B超引导下的肝癌消融术可以完成较小的肝癌手术，亦可以达到类似手术切除远期疗效。腹腔镜辅助下肝癌射频消融对于特殊部位小肝癌，临床上比较常用。而对于无远处转移肝癌，肝移植是最理想手术方式，但由于肝源短缺、费用高昂，术后排异等因素，肝移植尚不能广泛应用。肝癌手术方式选择，应根据不同情况在专科医生指导下进行。

肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌，单从二维上鉴别相对比较困难，通常需要结合病史进行鉴别。原发性肝癌患者通常有肝硬化、乙肝病史，可表现为小三阳、大三阳、AFP增高，此时需结合CT、磁共振和造影综合判断是否为原发性肝癌。若高度可疑，可在超声引导下进行穿刺活检，取得组织后送病理科化验，明确诊断。 继发性肝癌需明确患者有无直肠癌、胃癌、肺癌等原发病史。部分患者有部分特殊性病变，如牛眼征，也需做增强CT、磁共振，甚至需要进行穿刺活检，通过病理的方式明确诊断。

原发性肝癌可分为结节型肝癌、巨块型肝癌和弥漫型肝癌三种类型，具体如下： 1、结节型肝癌：最为常见，主要表现为肝脏上有单发或多发的结节样肿物，大小不超过5cm，肝脏磁共振可见低信号区域； 2、巨块型肝癌：一般肿瘤直径大于10cm，可以是单个的，也可以是多个肿瘤融合而成，体积巨大。巨块型肝癌的直径多超过10cm，有的可以达到15cm，甚至20cm以上； 3、弥漫型肝癌：是指肝脏上布满了白色的癌结节，像夜晚的星星一样，是治疗效果和预后最差的一种肝癌。

原发性肝癌术后不一定需要化疗，但部分病人建议化疗。如果出现危险因素，则需进行化疗，如微血管侵犯。肿瘤部位与大血管关系密切，术后AFP下降不明显，或AFP始终处于高水平，则系统性化疗尤为重要。 除系统性化疗外，系统治疗包括全身性靶向药物治疗、免疫治疗。目前靶向联合免疫治疗，已成为原发性肝癌术后预防复发的重要手段。原发性肝癌术后化疗，也可以分为全身性化疗、局部化疗。局部化疗主要是通过介入的方式，穿刺到肝脏动脉后注射化疗药，也可起到预防肿瘤复发的效果。

原发性肝癌手术切除后，肿瘤总体复发转移率高达40%-70%，从数据上提示肝癌恶性程度高，与手术前可能存在微小病灶或者肿瘤的多中心发生有关。所有肝癌患者术后需要接受密切随访，对有危险因素，比如肿瘤大，有微血管侵犯情况，如术后AFP持续处于高水平情况下，肿瘤复发概率较高时，需要通过术后化疗、靶向治疗、免疫等治疗防止复发。 肝癌患者一旦发生肿瘤复发或转移，要根据复发肿瘤特征选择相应治疗，比如局部复发可考虑再次手术。若复发肿瘤与大血管关系较大，则手术有难度，可以通过局部消融。肝脏多发转移，可以用其他方法治疗如定向放疗、全身系统性治疗、靶向免疫等，通过综合性治疗延长患者总体生存时间。

肝癌分为胆管细胞型肝癌、肝细胞型肝癌或者两种混合肝癌，共三种类型。严格意义上胆管细胞癌属于原发性肝癌的一种，仅病理类型不同。肝细胞型肝癌占整个肝癌85%-90%，剩下部分为胆管细胞型肝癌，或两种混合的肝癌。 相对于肝细胞型肝癌，胆管细胞型肝癌早期即可出现肝外淋巴结转移，术后复发转移概率更高，整个长期远期预后比肝细胞型肝癌差。所以，原发性的肝癌中，胆管细胞型肝癌手术后，需要辅助术后化疗、局部放疗，以及靶向治疗和免疫治疗。通过综合性治疗减少胆管细胞型肝癌复发、转移机会。胆管细胞型肝癌恶性程度比肝细胞型肝癌更高，切除率更低。

肝癌扩散和其它肿瘤扩散有相同点，但也有特殊性，肝脏有自身特点。从解剖上分析，肝脏有两大静脉系统，即门静脉系统、肝静脉系统，还有动脉系统，即肝动脉系统。如果肝脏内发生肿瘤以后，癌细胞可以沿着门静脉向周围扩散，但主要向肝内扩散为主。 肝静脉系统汇入到下腔静脉，癌细胞可以通过肝静脉系统进入到下腔静脉，向肺以及其它部位扩散，这是血道扩散的途径，也是肝脏肿瘤扩散的常用途径。此外，还可以通过淋巴系统扩散，但临床较少见。

原发性肝癌不仅仅是由乙肝引起，原发性肝癌分为肝细胞性肝癌和肝内胆管细胞癌。在国内，80%-90%的肝癌由乙肝引起，但不是所有肝癌都是乙肝引起，其中，丙肝、酒精性肝硬化都是引起肝癌的常见因素。 另外，非酒精性脂肪性肝炎也是常见因素之一。由于南方天气潮湿，易滋生黄曲霉素，黄曲霉素感染也可引起肝癌，血吸虫病也可引起肝癌。除此之外，糖尿病、吸烟、药物因素，也会引起肝脏损伤。肝内胆管结石也是肝内胆管细胞癌的诱发因素之一。

肝脏主要位于右上腹，但左肝在正中线偏左。如果原发性肝癌引起疼痛，多数为右上腹疼痛。但不是所有原发性肝癌都会疼痛，早期肝癌一般没有疼痛。引起原发性肝癌疼痛的原因，主要是癌肿累及肝包膜。如果肿瘤靠中间，并且不是很大的情况下，一般不会引起疼痛。如果肿瘤非常大，超出包膜能够承受的压力范围，就会刺激包膜，引起疼痛。 当肿瘤贴近包膜表面后，容易引起疼痛，早期疼痛往往不严重。但肿瘤长到一定程度后，对包膜刺激比较明显，疼痛会加剧。早期会有钝痛、隐隐不适，到一定程度后，疼痛会比较剧烈。因此，不痛不代表没有肝癌。