前置胎盘

胎盘正常的位置是附着在子宫的底部或者子宫体的前壁或后壁，但是如果胎盘因为各种原因不在正常的位置附着，而是附着在子宫下段或者覆盖在宫颈口，叫胎盘前置。胎盘前置常常在孕早期做B超的时候就有迹象，为胎盘前置状态。如果到了28周以后，胎盘仍然还在下段或者覆盖宫颈口，就叫前置胎盘。 前置胎盘的孕妇也不用太紧张，既来之则安之，在孕期的时候不要做太剧烈的运动，但是也不能不运动，否则会有血栓形成等。在这期间不能同房，要在孕期中增加B超的次数，了解胎盘的情况，看看是否有逐渐上移、远离宫口。如果前次是剖宫产，要了解胎盘跟前次手术的瘢痕有无关联，如果覆盖在前次手术瘢痕上，属于凶险性前置胎盘，这样的病人比较危险，必要时还要做核磁，看看胎盘有无植入，植入胎盘就是胎盘长在子宫肌肉内，将来可能会造成产后出血。所以如果有前置胎盘的病人要加强产检，在医生的指导下做必要的检查。在足月的时候，要在医生的建议下，协商好分娩的方式以及在分娩中应该注意的事项。

怀孕5个月的孕妇只有通过产检及胎儿腹中的变化或母体的反应来判断胎儿是否正常，以下症状不可忽视： 1、母亲疾病：如糖尿病、高血压，不论是怀孕之前就有高血压或是怀孕引起的妊娠期高血压疾病、败血症或者其它原因引起的休克； 2、胎儿问题：如染色体异常和先天畸形、感染、胎儿免疫溶血疾病、脐带意外，如脐带脱垂、脐带扭结，代谢异常； 3、胎盘因素：如胎盘早期剥离、前置胎盘、双胎输血综合征、母儿血型不合； 4、环境的因素：环境毒物、药物等。 怀孕中期如怀孕5个月胎死腹中，孕妇最明显的感觉是胎动消失，完全感觉不到胎动。其他的征兆包括子宫不再随着怀孕周数变大，体重没有变化，但是这两个征兆比较不明显，需要一段时间才会观察出来。一般产检检查听不到胎心，超声即可确诊。

胎盘低置在整个孕期都有危险性，但最危险的时机在终止妊娠的时候，即胎儿娩出期。在整个孕期，低置胎盘仍有希望逐渐向上长，即离开低置的位置，回到正常位置。如果在孕期28周后，胎盘仍未到相应位置上，就会真正形成前置胎盘。前置胎盘也分为边缘性、部分性和完全性。胎盘与宫口的关系越密切，危险性就会越大。因为终止妊娠的时候，胎盘必须娩出，则相应的血管断裂、剥离也不可避免，所以说胎盘低置分娩期最危险。如果到了孕晚期，胎盘还是显著前置，特别是凶险性前置胎盘的孕妇，需在34周左右就与医生联系，评估分娩方式。如果确实是凶险性前置胎盘，需要在34周左右就开始作相关干预，比如促胎肺成熟，选择终止妊娠的时机，将宝宝取出。

胎位低和胎盘低不一样，胎位是胎儿和骨盆位置的高低，胎盘低是胎盘和宫颈内口的情况。胎盘的位置低是由于胎儿比较小或母体的骨盆比较大，胎儿的位置比较低，还有就是本身伴有先兆早产的可能，胎儿的位置会比较低。胎盘位置低可以分为以下几种： 1、完全性前置胎盘，是指胎盘的边缘完全覆盖于宫颈内口； 2、部分性前置胎盘，是指胎盘部分覆盖宫颈内口； 3、边缘性前置胎盘，是指胎盘的下缘接近或者靠近宫颈内口； 4、低置胎，是指胎盘的下缘距离宫颈内口2cm。 所以，胎盘位置低和胎位位置低是两个不同的概念。

宝宝生活在羊水的环境中，羊水有缓冲、润滑的作用，但是最重要的是脐带，通过脐带连接于子宫，经由胎盘的血液循环跟宝宝进行血液交换，把废弃的东西通过妈妈体内排出去，再将妈妈血液中的养分及有用物质输送给胎儿。脐带中脐静脉流的是静脉血，脐静脉流的是动脉血，动脉血含氧量非常丰富，宝宝通过这些途径来获得自身需要的东西，因此胎儿自身因素的异常即可导致缺氧，分为急性缺氧、母胎间血氧运输及交换障碍、脐带血液循环障碍等。胎儿缺氧的常见因素包括： 一、前置胎盘：正常的胎位有头位和臀位，胎盘长在头部或臀部之前，长在子宫的下段叫前置胎盘；另外正常孩子出生后胎盘才慢慢从母体剥离，胎盘如果早期剥离，宝宝通过跟妈妈的途径被切断，会出现非常急性的严重缺氧。 二、脐带因素：脐带是宝宝和妈妈的纽带，如果出现异常也会导致急性缺氧现象，主要包括： 1、脐带绕颈：脐带绕颈临床上较为常见，有70％-80％的宝宝合并有脐带绕颈症状，但是不要太惊慌，正常脐带长度为30-80公分，如果在正常范围内绕颈1周问题不是很大，但是脐带过短绕颈1周后空间变小就要引起警惕；另外脐带绕颈2周和3周过紧的，遏制宝宝呼吸，则产生一定的影响； 2、脐带打结：脐带打结后血液循环也会受到干扰； 3、脐带扭转：如果扭转的特别紧，血液循环会受到影响； 4、脐带脱垂：临床比较少见，一旦发生则非常凶险；脐带脱垂一般发生在胎膜早破，如果合并臀位、胎位不正常，破水产生压力，压迫胎儿的血液循环，被阻8分钟不及时抢救可出现窒息，甚至胎死宫内；脐带＞80公分叫做脐带过长，容易发生脐带脱垂；脐带过短又伴有脐带绕颈，分娩过程中一旦有宫缩或者是有宫缩再伴随着胎头下降，脐带会被牵拉引起，严重可引起胎盘早剥、胎儿宫内缺氧； 5、脐带附着于胎盘胎膜：医学术语叫做脐带帆状附着，正常脐带长在胎盘正中间，有很好的血供和养分供应，但如果土壤不肥沃，很容易发生急性缺氧。 三、母体因素：母体严重的血循环障碍导致胎盘灌注急速减少，进入胎儿的养分会相应的减少，胎儿也会出现严重的宫内缺氧，是非常严重的并发症；还有各种创伤或者外伤导致妈妈休克，造成血液循环不能维持正常，影响对胎儿的氧气输送。 四、缩宫素使用不当：临床上有合理的指征必须使用缩宫素，即收缩子宫的药物，使用前协议书中说明会出现胎儿宫内缺氧等一系列的问题，其实并不是缩宫素药物引起的，而是宫缩后胎儿能不能耐受，突然出现胎心下降或胎心很快，此时则说明胎儿的储备功能不好，能够提早发现宫内缺氧或功能不耐受等异常情况，提早进行处理。 五、镇静药物过量：有的患者很紧张，稍微有一点宫缩就来住院，称之为不规则宫缩。虽然还没有进入产程，但是产妇可能提前3-4天，甚至1周出现不规则宫缩的情况，需要入院后采用安定镇静，缓解产妇紧张的情绪，并协调宫缩，但是镇静药物使用不当，甚至是过量，可以导致胎儿窒息。

胎盘前置就是胎盘位置发生了变化，到了妊娠28周后，胎盘位置如果低于胎儿的先露部，附着在子宫下段，甚至覆盖到子宫内口时，则称为前置胎盘，也就是胎盘低置。胎盘的正常位置一般在胎盘子宫底部或其四周前后左右，一般不位于子宫下段。主要临床表现为妊娠期，特别是妊娠晚期或临产时，出现无诱因、无痛性反复阴道流血，是妊娠期严重的并发症之一。阴道流血发生的时间、出血量的多少，以及反复发生的次数与胎盘类型有关。前置胎盘的程度，随着妊娠以及产程进展而发生变化，所以诊断前置胎盘时机不同，分类不同。大部分前置胎盘的孕妇不能经阴道分娩，需要选择剖宫产手术，避免发生严重的产前、产后出血，甚至危及母儿生命。

胎盘植入是指胎盘组织不同程度的侵入子宫肌层的一组疾病，胎盘植入容易发生严重的产科出血，需要在具有抢救条件的医疗机构，具有胎盘植入处置经验的产科医生、麻醉医生以及具有早产儿处置经验的儿科医师组成的救治团队处理。胎盘植入会使产妇分娩后胎盘无法剥离，对于产妇也是十分危险。所以胎盘植入也是产前检查的重要项目，特别是高龄产妇等高危人群，更要注意做好胎盘植入的检查与诊断。非前置胎盘的患者无剖宫产指征均可以经阴道试产，合并前置胎盘或者有其它剖宫产指征患者应选择剖宫产。但是术前需要充分做好产前出血的防治措施，包括血液制品、药物、手术人员等准备。 胎盘植入的病情比较凶险，对于胎盘植入面积较大、植入较深，发生大出血时，应该果断进行子宫切除术。如果整个胎盘植入或者穿透子宫肌层无法剥离、不出血者，没有感染征象，也可以采取原位保留胎盘，进行血管介入栓塞术，促使胎盘组织缺血坏死，择期再进行清宫术清除胎盘。但是此方法具有宫腔感染的风险，对于出血不多、植入面积小、具有保留子宫愿望的产妇，保守治疗也是1项有效的方法。根据胎盘植入的面积、大小、深浅，可以使用长线八字结扎缝合出血点。结扎双侧子宫动脉甚至髂内动脉，支架压迫止血或者进行腹部主动脉髂内动脉球囊或者药物的介入栓塞术，局部热盐水纱布压迫和电灼等措施保守治疗。 对于植入的胎盘组织残留较少，并且出血不多的患者，可以辅助性给予药物保守治疗，比如甲氨蝶呤，可以抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。使用米非司酮能够抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进子宫外基质的水解，有利于胎盘剥脱。药物治疗对于出血较少、无感染、想保留子宫的患者也是一项有效的措施。

胎盘早剥是指妊娠20周之后，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前部分或者全部从子宫壁剥离，病情发展迅速，若得不到及时处理，可危及母儿生命。严重的胎盘早剥会有典型临床表现，表现为阴道流血、腹痛、胎心异常等，孕妇可能有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等休克征象，不难发现及诊断。但是部分胎盘早剥表现不典型，通过超声检查可以协助了解胎盘部位以及胎盘早剥类型，需要和前置胎盘相鉴别。 因此，如果有胎盘早剥的高危因素，如妊娠期高血压、长时间卧床安胎、腹部遭受碰撞或者未足月胎膜早破、高龄孕妇、接受过辅助生育技术等，孕妇出现腹痛、阴道流血等表现应及早就医，排除胎盘早剥。

如果孕妇在孕20周以前发现胎盘低置，不必太过担心。因为胎盘低置的孕妇中，部分患者会随着孕周的增加，子宫下段拉长，胎盘位置上升不再处于低置状态。如果在孕28周之前没有明显不适，胎儿发育良好，可以继续观察不必治疗。孕28周以后超声检查胎盘仍然低置就是前置胎盘，需要注意日常保健避免下蹲。 如果孕妇有胎盘低置的现象时，应杜绝一切剧烈运动，比如跑、跳等，并且有些动作绝对不适宜进行，比如下蹲。孕妇本来就因为腹部隆起，下肢承受很大的压力，因而不容易进行下蹲动作。如果出现胎盘低置的孕妇进行下蹲，可能就会牵扯到子宫，使宫颈口扩张，低置的胎盘也会因此被拉伸，引起剥离出血。阴道流血期间应减少活动量，注意休息，避免过劳。改变体位时不要用力过猛，包括大便的时候，同时避免便秘和性生活。发现出血立即到医院就诊，禁止肛门检查和必要的阴道检查，密切观察阴道流血量，监护胎儿宫内状况，维持正常的血容量，必要时需要输血。因为低置胎盘容易在产前出血，如果出血量较大，可以并发流产，胎死宫内。如果在孕20周左右发现胎盘低置，在孕后期可能会随子宫下段形成，可以随着拉长胎盘上移。如果上移可以顺产，如果不能上移，就是前置胎盘，需要按照前置胎盘处理。 低置胎盘是前置胎盘的一种。前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性的前置胎盘和低置胎盘4种。完全性的前置胎盘就是胎盘组织将子宫颈内口完全覆盖，部分性前置胎盘则只有部分胎盘组织覆盖宫颈内口，边缘性的前置胎盘则是胎盘组织下缘达到宫颈内口，但是并未覆盖宫颈内口。相比较而言，低置胎盘在四种前置胎盘类型中属于性质最轻的一种，但是仍然不可轻视。通常如果孕妇属于是高龄一族，35岁以上再加上合并有子宫畸形、子宫肌瘤剔除、剖宫产史等，发生胎盘前置的机会就会增加。另外，如有多次流产史、多次孕产、宫腔操作史、产褥感染史，以往有过前置胎盘史的孕妇，发生此类情况的几率也会大幅增加。孕妇属于其中一种情况时，需要多加留意，及时预防胎盘低置的可能。

大部分无痛人流较为安全，偶尔一次正规无痛人流不会影响生育。部分女性无痛人流后可能引起宫颈粘连，导致妇科炎症、输卵管阻塞。建议到正规医院手术，选择具有资质医生操作，可将并发症几率降至最低。 但无痛人流不宜频繁操作，反复进行可能损伤子宫内膜功能层，即使正常怀孕后，可导致流产风险上升。此外，反复无痛人流还可能导致前置胎盘发生几率增加。因此没有怀孕计划前，需做好相应避孕措施。