休克

人体的一切生命活动基础是新陈代谢，身体的任何器官都是要靠血液供血供氧才能正常运作的。休克不是一个独立的疾病，是由于失血、感染等各种原因引起急性微循环障碍，以致氧输送不能满足机体的代谢需求，从而引起细胞缺血缺氧的一种病理生理状态，所以休克的最佳定义应为急性循坏衰竭。休克的治疗分为急救阶段、优化调整阶段、稳定阶段和降阶梯治疗阶段。

血小板减少性紫癜，属于血液系统疾病，首先要明确的是血小板减少性紫癜可以治疗，一旦确诊是血小板减少性紫癜，建议要到正规医院的血液科规范的诊治和治疗。一定要注意是否伴有明显的出血，同时出血量、出血部位也非常关键。若血小板紫癜的患者出现死亡，则可能是出血量较大，没有及时纠正贫血，从而导致失血性休克；还可能是颅内出血，病变的部位是比较关键的部位，这些都能影响预后。

心率低于60次/分说明心动过缓，需要通过心电图明确是何种心动过缓，心动过缓有以下几种情况： 1、甲状腺功能减退、脑外伤昏迷、病态窦房结综合征，心脏窦房结出现问题，一些缺氧或者休克状态都可能出现心动过缓。对于甲状腺功能减退，需要给予纠正甲状腺功能，补充甲状腺素片治疗，脑外伤需治疗原发病，感染性休克的患者也需要治疗原发病； 2、生理性心动过缓多见于运动员和重体力劳动者，一般心率低于60次/分，这种情况建议做24小时动态心电图，排除缓慢性心律失常，比如说窦性停搏、二度、三度房室传导阻滞或者房颤伴长间歇等情况后，不需要特殊治疗； 3、长期口服降心率药物的患者，如冠心病病人心率要求在60次/分左右，如果低于60次/分，建议进行动态心电图评估。如果没有明显、特别的心率减慢，还是要继续服用目前的药物。但是如果因为口服降心率药物，导致房室传导阻滞，需要减量、更换或者停用药物。

抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键，正确选择和及早使用抗菌药物可降低病死率。细菌性肺炎分为社区获得性和医院获得性两大类。具体如下： 1、社区获得性肺炎中无心肺基础疾病和附加危险因素的患者，常见病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等，推荐使用新大环内酯、多西环素类等。有心肺基础疾病的常见的病原体，除以上病菌外，还有肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌等。常用β-内酰胺类加大环内酯类、多西环素等或喹诺酮类单用； 2、医院获得性肺炎要评估死亡风险，评估是否需要机械通气支持，有无感染性休克等，有无耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染的可能。常见病原体为β-内酰胺敏感的肠杆菌科细菌、肺炎克雷伯菌等，还有多重耐药菌如铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌感染的可能。要根据病原学选择β-内酰胺类联合β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯、喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素等药物中，选择药物进行联合治疗。有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）感染可能的需联合万古霉素或利奈唑胺等。抗感染治疗前一定要完善病原学检查，抗感染治疗后48-72小时应对抗感染疗效进行评估，有效则继续使用该方案，无效则根据药敏结果进行调整。

急性腹膜炎患者休克的主要原因：1、低血容量休克：患者整个腹膜的血管通透性增加，大量血浆等组织液外渗，使有效循环血容量下降，导致低血容量休克；2、感染中毒性休克：患者腹腔内的细菌，如革兰阴性杆菌等大量入血引起感染，导致感染重度性休克；3、神经源性休克：患者出现较明显，甚至剧烈的腹痛，可能导致患者发生神经源性休克。诱发急性腹膜炎的疾病通常有以下几种：1、腹腔脏器感染：如急性阑尾炎化脓、破溃，肠梗阻、肠坏死；2、腹腔脏器破裂：如外伤等创伤导致肠管破裂、胰腺损伤等，均会引起急性腹膜炎；3、缺血性疾病：如患者发生缺血性肠病会引起肠坏死，也会引起急性腹膜炎。急性腹膜炎，患者表现为剧烈腹痛、腹肌强直、腹肌肌肉较硬，如木板一样，还会出现压痛、反跳痛及肌紧张，即腹膜炎典型的三联征。患者发生急性腹膜炎后，要积极寻找原发病，治疗原发病感染，必要时通过手术进行治疗，使用广谱较强的抗生素，如碳青霉烯类抗生素作为首选治疗。

痔疮常见以下几种症状： 1、出血最常见，70%痔疮都合并出血； 2、脱出即肛门脱出一大块东西，有人能放回去，有人放不回去； 3、剧烈疼痛，特殊症状比如瘙痒。 因此，痔疮三大症状一般是出血、疼痛、脱出。尤其以出血为比较严重的症状，出现严重出血的情况时，患者一定要到医院进行诊治。 出现痔疮症状以后，部分情况会严重影响到健康，比如出血可以造成慢性贫血状态，甚至出血量多可以造成出血性休克，是最危险的并发症。有人脱出来一大块东西，喜欢拿手往回送，每次特别不方便甚至最后拿手也送不回去，肛门有一大串东西，患者走路、睡觉、工作也非常不方便。患者会有剧烈疼痛，痔疮一般不疼，特殊情况下才会引起剧烈疼痛，比如形成血栓、嵌顿会引起剧烈疼痛，上述情况都需要就医治疗。

小儿心肌炎，临床表现轻重不一，相差非常悬殊。具体如下： 1、轻症心肌炎，临床表现不明显，容易被家长忽视； 2、一般心肌炎，会表现出一定的临床症状，孩子会表现出精神不振、没有力气、胸闷、憋气、心慌、胸痛等； 3、如果是严重的心肌炎，会出现严重的头晕、晕厥、昏倒，甚至抽搐、脸色苍白； 4、如果是爆发性心肌炎或者严重的心肌炎，会出现心源性休克、血压降低、心力衰竭，如果治疗不及时，会出现休克、死亡。因为心肌细胞的变性与坏死，心肌的收缩力会大大下降，收缩力下降以后，孩子会有严重的循环障碍、低血压，这时临床上需要立即进行救治，如果出现严重的心律失常，孩子的心跳会很快，或者心跳很慢，三度传导阻滞时心率就会很慢，只有40-50次/分，孩子会出现昏厥、脑供血不足等表现。心率太快时会出现心衰，需要立即进行救治。一般孩子经过临床合适的治疗以后，可以适当休息，大部分都在半年内可以治愈。

如果是急性骨髓炎，会引起全身的败血症，感染性休克、脑膜炎等危及生命的状况，如果不治疗病人就有生命危险，如果延误治疗会转化为慢性骨髓炎，骨质破坏，窦道形成、长期流脓等和病人肢体功能造成障碍。慢性骨髓炎长期得不到治疗，局部炎症浸润会引起皮肤癌，癌变，如果发生癌变还没有治疗，病人就有生命危险。如果发生癌变，通过局部切除，骨搬移，皮瓣移植等治疗是可以治愈，没有必要截肢，也不会引起病人的生命危险。所以骨髓炎并不可怕要正确对待，早期治疗，正确治疗。

骨盆骨折的并发症有以下几点： 1、出血性休克，骨折断端出血及后方结构损伤，造成髂前、骶前静脉丛破裂为休克主要原因，大血管破裂较少； 2、开放伤口如血气胸、腹腔内出血、掌骨骨折等。腹膜后血肿，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛、静脉丛，血液供应丰富，盆腔由后腹膜间隙及疏松结缔组织结构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延至肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克，可并有腹痛、腹胀、肠鸣音减弱及腹肌紧张等腹膜刺激症状，为了与腹膜内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深以免进入腹腔后血肿内，误认为是腹腔内出血，故仍需严格细致观察，反复检查； 3、尿道和膀胱损伤，对于骨盆骨折患者应经常考虑尿道损伤的可能性，尿道损伤也较膀胱损伤为多见，患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象，双侧耻骨骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤发生率较高； 4、直肠损伤并不是常见合并症，直肠破裂如发生在腹膜返折以上可引起弥漫性腹膜炎，如发生在返折以下，则发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染； 5、神经损伤。

讲解医师：杨翠平  （主任医师）
就职单位：临汾市中心医院急诊科
休克晚期微循环灌流的特点是不灌不流，患者进入这个阶段，淤滞在微循环中的血液浓缩，血流更加缓慢，血小板、血细胞聚集，出现弥散性血管内凝血，也就是常说的DIC，这个时候临床表现为出血的倾向，还有心、肺、肾、脑等重要器官功能的障碍。\nDIC主要表现为出血，但临床标志是血管内凝血和纤维蛋白溶解同时存在，死亡率很高。需要强调的是休克早期，由于毛细血管前括约肌的收缩所造成的少灌少流，休克期由于微动脉和毛细血管前括约肌扩张，微小静脉收缩所造成的灌而不流，以及休克晚期的不灌不流。这个发展过程实际上呈现渐进性、连续性，无法绝对分隔，人为的将它分为这几个阶段，主要的目的是为了好记忆。