马小娟

正常妊娠时羊水的产生和吸收处于动态平衡状态，如果羊水的产生和吸收失衡将导致羊水量异常，羊水量异常不仅预示潜在的母胎合并症及并发症，也可直接危害到围产儿的安全。妊娠期间羊水量超过2000ml就称为羊水过多，妊娠期糖尿病羊水过多的发生率约为13%-36%。母体的高血糖，使胎儿的血糖增高，产生高渗性利尿，并使胎盘、胎膜渗出增多而导致羊水过多。妊娠期糖尿病发生羊水过多，首先处理取决于胎儿有没有合并的结构异常和遗传疾病，孕周大小以及自觉症状的严重程度。羊水过多如果合并胎儿异常，严重的胎儿结构异常，应该及时终止妊娠。当胎儿发育异常不是属于非常严重的情况，可以与孕妇及家属充分沟通，沟通后再决定处理方法。如果合并母儿血型不合的溶血，在有条件的胎儿医学中心行宫内治疗。羊水过多合并正常的胎儿，应该积极寻找病因，治疗原发病，常用的药物是前列腺素合成酶抑制剂即吲哚美辛，有抗利尿的作用，可以抑制胎儿排尿，使羊水量减少，用药期间每周监测1次超声，监测羊水量。由于吲哚美辛可以使胎儿的动脉导管早闭，一般情况下孕周大于32周后就不宜使用。用药期间注意孕妇的自觉症状，轻者像一般情况下就注意休息，取侧卧位，以改善子宫的胎盘循环，必要时再给予镇静剂，每周做超声了解羊水指数以及胎儿的生长情况。症状比较严重的。除了用药之外，经腹做羊膜腔穿刺放出适量的羊水来缓解压迫症状，必要时再利用放出的羊水了胎肺成熟度。放羊水的时候，过程中应观察孕妇的血压、心率、呼吸、监测胎心，酌情给予镇静剂或者抑制宫缩的药物，预防早产，必要时可以3-4周再次放羊水，以降低宫腔内的压力。如果羊水量反复增长，自觉症状也比较严重，孕周大于34周，而且胎肺已经成熟，可以终止妊娠。一般情况下，在终止妊娠前可以用地塞米松，促胎肺成熟。足月的羊水过多，分娩时应该警惕脐带脱垂或者胎盘早剥的发生，如果羊水多破膜后，子宫容易收缩乏力，可以静脉缩宫素加强宫缩，观察产程，预防产后出血。如果一破膜，宫腔压力骤减，可能就会引起胎盘早剥，需要密切观察宫缩和胎心变化。孕妇在孕期也要注意饮食上的变化，如高糖分，含有碳水化合物的食物，要控制摄入，并补充优质的蛋白质，避免低蛋白引起来的水肿，也是一种处理方法。

妊娠期糖尿病本身并不是剖宫产的指征，决定分娩方式如果血糖控制良好的情况下，一般在预产期左右，根据胎儿的大小和孕妇的血糖的情况。如果血糖控制良好的情况下，胎儿体重也在4000g以下，手术的绝对指征一般是4500g以下，如果8斤左右的，可以在严密的监护下阴道试产。阴道试产情况下一定要在产程中，首先一旦进入产程，孕妇就可以不用严密控制血糖，因为在产程中是需要消耗能量。如果妊娠期糖尿病阴道试产且有合并症的产妇，在产程中必须要严格监测血糖、产程时间，以及胎心变化。选择剖宫产的指征，除非有糖尿病伴严重的微血管病变或者是产科指征者，如血糖控制的不好，而且孩子偏大，尤其是估计孩子在4200g以上，或者是既往有过死胎死产史，这种都可以适当放宽剖宫产的手术指征。建议糖尿病的孕妇孕期要控制体重，尽可能的选择阴道分娩，有利于产后恢复和新生儿的健康。

妊娠期高血压疾病在产后12周内都可恢复正常，若血压升高时间超过此线，或者被认为是慢性高血压。妊娠期高血压也可以延至到产后，也可以在产后首次发现高血压，子痫前期甚至子痫。产后新发生的高血压，虽然没有被归纳为是妊娠期高血压，但也仍需要重视。当血压持续大于150/100mmHg时，建议要降压治疗，当出现重度子痫前期和子痫时，这种情况降压的同时应用硫酸镁。高血压疾病的患者出院前仍需口服降压药，且应定期监测血压，调整降压药物用量。若产后6周血压仍没有恢复正常，应于产后12周再次复查血压，排除慢性高血压病，建议内科会诊。患者出院前尿蛋白仍为阳性者，应在门诊定期复查尿常规，排除肾脏疾病。重度子痫前期的患者，远期患高血压肾病和血栓的风险也会增加，应在产后要定期复查蛋白和血压。

妊娠期糖尿病的饮食一般都有专门孕妇营养课进行指导，总的原则就是少吃多餐，少吃含糖量高的食物，也包括油腻食物，这些食物对妊娠期糖尿病而言都不是有利的。同时通常情况下要少吃含糖量的食物，具体的饮食控制都有一定的方案，具体调整食谱是根据妊娠期糖尿病孕妇血糖水平调整，是在内分泌大夫和营养科医生的指导下制定严格的食谱。如几克蛋白质，几克脂肪，几克碳水化合物，还有可以做食物的交换表，给孕妇指导饮食。妊娠期糖尿病的孕妇一定要讲究少食多餐，还有饮食要讲究多吃粗纤维。内分泌和营养科可能是比较更具体的指导。产科医生建议一定要多吃蔬菜，如深绿色的蔬菜，红肉，粗纤维，补充维生素。红肉是补充蛋白和铁。主食，如精白面、精白米含糖量都太高，一般是要相对控制，建议多食用粗粮，精白米饭掺粗粮，具体每天是400-500g碳水化合物，饭后适当运动。孕期通过检测空腹血糖、餐后血糖、尿糖、尿酮结果，指导具体饮食，可以在营养科和内分泌科的医生具体指导下去调整饮食。

妊娠期糖尿病对母儿的影响及其程度取决于糖尿病病情以及血糖控制水平，病情较重的或者血糖控制不良对母儿的影响极大，母儿的近远期的并发症也比较高。对于孕妇，首先高血糖可以使胚胎发育异常，甚至死胎、流产。发生于妊娠期糖尿病的人还容易并发高血压疾病。如果血糖控制不好的孕妇，容易发生感染，感染也容易加重糖尿病代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。还容易并发羊水过多，是非糖尿病孕妇的10倍，原因可能与胎儿高血糖、高渗性的利尿，导致胎尿排出增多有关系。还容易并发巨大儿，巨大儿的发生率一高，容易导致难产，产道损伤，手术产概率增加。产程延长会容易诱发产后出血。1型糖尿病的孕妇，发生糖尿病酸中毒的几率也增加，由于妊娠期这种复杂的代谢变化，加重病情。妊娠期糖尿病对胎儿也有一定的影响，首先巨大胎儿的发生率高达25%-42%，易导致胎儿生长受限。因为妊娠早期高血糖的原因，抑制胚胎发育，容易使孩子出现小于胎龄，影响胎儿的发育，还有容易早产和流产。妊娠期糖尿病的胎儿，容易发生胎儿窘迫和胎死宫内，尤其妊娠晚期，特别容易发生胎死宫内。容易发生这种胎儿畸形，如果血糖控制的不好，严重畸形发生率是正常孕妇的7-10倍。对新生儿的影响，孩子容易发生新生儿的呼吸窘迫综合征，出生后容易发生低血糖、低血钙、低血镁、休克。

妊娠期高血压疾病是妊娠期最常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母儿死亡为临床特点。妊娠期高血压疾病分为妊娠期高血压、子痫前期、子痫，如慢性高血压以及并发子痫前期即妊娠合并慢性高血压。子痫并发症和HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，这种病人一旦发生就危及母儿的生命。子痫前期是一种多系统疾病，可以导致全身重要器官的损伤。子痫前期可能出现的孕妇的并发症有脑水肿、脑出血、肺水肿、肾衰竭、肝包膜下血肿、肝破裂、心衰以及凝血功能障碍及胎盘早剥。最严重的HELLP综合征，是以溶血、肝酶升高以及低血小板为特点，典型症状是全身不适，右上腹疼痛，脉压增大。但还有少数患者高血压的蛋白尿临床症状表现不典型，确诊主要是靠实验室检查。妊娠期高血压疾病及其各种并发症，严重影响母儿生命健康，早期识别该病的发生对控制发病以及控制病情的发展，减轻对母儿的危害都具有重大的意义。

妊娠期高血压是妊娠与高血压并存的一组疾病，严重威胁母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。其基本的病理生理变化是全身小血管痉挛和血管内皮损伤，全身各脏器各系统灌注减少，对母儿造成危害，甚至母儿死亡，如脑部会出现脑水肿、充血、出血，肾脏出现蛋白尿、尿酸增高、少尿、无尿，甚至肾衰。肝脏细胞缺血、缺氧、坏死，自发性肝破裂、失血、死亡。血液系统的凝血功能障碍导致全身水肿。心血管系统，容易发生急性肺水肿、左心衰，尤其是子宫血流，胎盘灌注量减少，可使胎盘功能下降，胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫，指新生儿出生后窒息，早产、死胎，甚至死产等。

轮状胎盘是一种不规则的胎盘，是指胎盘的胎儿面中心内凹，周围有增厚的灰白色环绕，此环为双折的绒毛膜和羊膜，并伴其间有退化的纤维及蜕膜所构成。轮状胎盘发生率很低，大多为部分型，不影响妊娠，但可能会发生无痛性的阴道出血在孕期。并发症包括胎盘出血或者是血管栓塞，也会影响胎儿的营养吸收，胎盘也可能会因其供血不足，而有机会造成胎盘早剥的可能。轮状胎盘可以分为完全型或者是部分型两种，其中部分型的轮状胎盘是不会引起胎儿的任何异常。完全型轮状胎盘比较少，也会有胎盘早剥，胎儿宫内发育迟缓，早产，与围生期儿病死率增高有关。轮状胎盘的临床意义也比较小，但可发生无痛性的出血、流产、早产，小于胎龄儿，但与胎儿畸形无关。

妊娠期糖尿病是非常危险的，如果不及时控制，有可能会危险到母体和宝宝的安全，而且还有可能会出现并发症。妊娠期糖尿病的主要的高危因素有，高龄产妇，妊娠期前超重或肥胖，或者是糖耐量异常，多囊卵巢综合征，或者有糖尿病的家族史，过去的分娩史里面有不明原因的死胎、死产、巨大患儿分娩史，或者是胎儿畸形或羊水过多，或者是有妊娠期糖尿病。本次怀孕的情况，妊娠期孕周大于实际孕周，羊水过多，有反复的外阴阴道霉菌性阴道炎。导致妊娠期糖尿病病情加重的原因主要有，二胎政策的放开，出现高龄孕妇，一般40岁以上的孕妇出现妊娠期糖尿病的几率要比40岁以下的孕妇高很多。孕妇过于肥胖也是妊娠期糖尿病的重要原因，孕妇在孕期吃太多高热量的食物，妊娠期导致体重急剧上升，这也是导致妊娠期糖尿病的重要原因。还有中国人的概念，就是怀孕后使劲吃，这样才能让宝宝吸收更多的营养，但这种行为不但导致胎儿营养过剩，也会引起妊娠期糖尿病的概率会增加。遗传原因，一般有糖尿病家族史的家庭很容易将糖尿病遗传给自己的子代，加上孕期各种激素水平上升，就会导致妊娠期糖尿病的病情加重。

妊娠对甲状腺和甲状腺功能具有明显影响，妊娠期甲亢是因为孕妇怀孕后胎盘产生绒毛膜促性腺激素，如果该激素水平超高，就可以促进甲状腺激素的合成，导致孕妇体内甲状腺激素过高，引起机体的神经循环消化系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。妊娠期甲状腺处于相对活跃状态，导致血清总甲状腺素，总三碘甲状腺原氨酸增加。当甲亢未治疗或治疗欠佳的孕妇与分娩和手术应激感染及停药不当时，还可诱发甲亢危象。很多孕妇在怀孕之前没有甲亢，而怀孕早期会出现一些与甲亢相似的表现，如呕吐、食欲增加、多汗、心慌等，实验室检查有T3、T4轻度增高是正常的生理变化，只有当血清游离T3、游离T4增高并超出正常的指标的10%，TSH低于0.1mmol/L时，眼征甲状腺肿大，明显促甲状腺激素受体抗体阳性，才有助于诊断。