陈纯

血小板在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成以及器官移植排斥等生理和病理过程中有着重要的作用。血小板超过450×10^9/L时，叫做血小板增多。小儿原发性的血小板增多常见于骨髓增生性疾病，如慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症等。 继发性血小板增多症常见于急慢性炎症，缺铁性贫血以及癌症患者等。但此类血小板增多一般不超500×10^9/L，且经过治疗后原发病的情况改善，血小板数目多数都会降至正常。另外脾切除术后血小板数目也会明显增加，常常高于600×10^9/L，但随后会缓慢下降达到正常水平。人体内的血小板有固定数值，如果多于或少于正常数值一定要引起关注，应该及时查明病因采取对应的措施。 儿童血小板增高时，一定要去正规医院找专科的医生就诊。一般感染、创伤等引起反应性血小板增多时，在积极治疗原发病之后，血小板多数都会自行下降至正常范围。而原发性血小板增多症目前缺乏特异的治疗方案，治疗目的主要是减少血小板数目，预防血栓和出血的发生，减少疾病进展。具体治疗方案需要根据患儿的临床表现以及发生血栓并发症的危险度分级进一步确定。

再障基本上要根据临床表现、实验室检查、骨髓穿刺以及骨髓活检来做出诊断，实际上诊断并不是特别困难，主要有以下几个方面： 1、临床表现包括贫血、出血、感染； 2、实验室检查主要是血象，包括血象三系减少，中性粒细胞减少、血红蛋白减少以及血小板减少，血常规检查主要是红细胞、粒细胞、血小板减少。血红蛋白＜100g/L，血小板＜100×10^9/L，中性粒细胞＜1.5×10^9/L，校正后网织红细胞＜1%，淋巴细胞比例增高； 3、骨髓穿刺检查骨髓增生度明显减低，骨髓中非造血细胞的比例明显增加，骨髓中造血细胞比例减少，巨核细胞明显减少或缺如，红系和粒系明显增生低下； 4、骨髓活检全切片或部分切片，骨髓增生减低，巨核细胞缺如或减少，骨髓中非造血组织明显增多，纤维组织没有明显增生，没有异常细胞； 5、除外全血细胞减少的其他疾病，包括骨髓增生异常综合征，阵发性睡眠性血红蛋白尿，遗传性骨髓衰竭性疾病等。

再障危象通常于慢性溶血性贫血过程中出现，多在感染因素下发生，类似于再生障碍性贫血的临床表现，包括贫血、出血、溶血等。但它是一过性的疾病，病程持续时间大概1-2周，多数与感染到微小病毒B19有关。预后相对良好，在遗传性球形红细胞增多症中，重度营养不良等疾病也可以出现类似于再障危象的现象。 近年研究认为，再障危象主要是与感染人微小病毒B19有关，感染人微小病毒B19可以抑制红系造血祖细胞的生长，抑制红系细胞形成单位的集落形成与增生，抑制红细胞生长，从而导致临床上出现贫血、出血等表现。 治疗主要包括避免外伤和感染，治疗病因以及支持治疗。预后相对良好，持续1-2周症状会逐渐消退，血液学改变可以恢复正常。

目前儿童再生障碍性贫血的发病原因尚未明确，一般认为跟四个因素有关： 1、病毒感染，如肝炎病毒，儿童感染过肝炎病毒之后，发生再生障碍性贫血的机会比较大； 2、化学因素，如儿童口服磺胺药物、细胞毒性药物、氯霉素等，会导致再障发生； 3、物理因素，长期接触X光线，会导致儿童再障发生； 4、与儿童易感性、遗传因素有关，目前认为儿童再障是在易感因素、遗传因素的影响下，会导致骨髓异常免疫反应，以及脆弱造血细胞增生的障碍的倾向。传统学说认为，再生障碍性贫血是在一定遗传因素背景下，骨髓造血组织发生异常造血。

不同致病菌导致的小儿败血症有不同的临床症状，具体如下： 1、原发感染灶所有部位都有红、肿、热、痛和功能障碍； 2、感染中毒症状，大多数败血症起病比较急，突然发热或先有畏寒、寒战，继之高热。体弱、重度营养不良和小婴儿可以不发热，甚至于体温低于正常。败血症患儿可以表现为精神萎靡或烦躁不安、脸色苍白或青灰、头疼、肌肉关节酸痛、四肢软弱无力、胃口差、气促、脉数，甚至于呼吸困难。少数患者可以有恶心、呕吐、腹痛腹泻等胃肠道症状，重者可以出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克和DIC等； 3、皮肤出血点、斑疹、丘疹或荨麻疹等； 4、肝脾肿大一般仅有肝轻度肿大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时，肝脏肿大显著，且伴有明显压痛，并可以出现黄疸； 5、迁徙性病灶，随病原菌不同，常见的迁徙性病灶有皮下以及深部肌肉肿胀、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿和脊髓炎等。

导致婴儿粒细胞低下的原因较多，主要原因包括一下几点： 1、骨髓异常造成的中性粒细胞减少，中性粒细胞来源于骨髓造血干细胞，如果骨髓出现造血异常，会导致中性粒细胞减少。常见的骨髓异常疾病包括骨髓衰竭性疾病，如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、髓细胞性白血病等； 2、感染某些病毒、细菌可以造成中性粒细胞偏低，中性粒细胞是杀菌物质，具有吞噬功能，可以抵抗病毒、细菌的感染。常见流感、伤寒、急慢性乙肝、疟疾等感染都会导致中性粒细胞偏低。

儿童再障由于他粒细胞、红细胞、血小板减少，主要临床表现为贫血、出血和感染。 儿童再障的发病起病一般都比较缓慢，病情严重程度与贫血严重程度相关，大部分孩子早期表现是贫血，脸色苍白和气促，随着病程进展这部分孩子容易合并感染，表现为口腔黏膜溃疡以及呼吸道感染，反反复复，而且用抗生素治疗效果不好，甚至于严重时会发展为败血症。 这一部分孩子可能对治疗反应不好时，可以进展为严重的重型再障，这部分孩子需要以后做移植治疗，部分的孩子对治疗反应不好时也可以病情迁延发展为慢性疾病。

儿童再生障碍性贫血的治疗方法通常有以下几点： 1、去除病因，了解至少半年之内有用过什么药物，有没有接触过X射线，有没有感染过病毒感染，尽可能去除病因以及抑制骨髓造血的物理化学因素； 2、根据临床表现与实验室检查来做出临床分型，目前再生障碍性贫血的分型会根据国际标准分析方法，分为轻型、重型和极重型再生障碍性贫血。非重型再障治疗主要是以支持和药物治疗为主，支持治疗包括必要输血治疗、防治感染、注意口腔卫生、减少碰撞等。药物治疗主要是免疫抑制剂治疗，包括环孢素、司坦唑醇、达那唑等雄性激素促进造血干细胞生长的治疗。目前还有新的药物，如艾曲泊帕等； 3、重型和极重型再生障碍性贫血的治疗方法主要包括造血干细胞的移植，以及药物治疗、支持治疗，如果有合适的供者重型和极重型儿童再障，建议选择同胞供者全相合的造血干细胞移植。目前扩大儿童再障供者的选择，对于提高儿童再障重型跟非重型患者的移植效果较好。特别是近年来非血缘造血干细胞移植、脐血移植、半相合移植在移植领域的广泛应用，儿童再障的移植效果越来越好。如果没有合适的供者，这一部分重型和极重型再障患者也可以选择免疫抑制治疗。

再生障碍性贫血和白血病的临床表现早期时非常相似，再生障碍性贫血主要是粒细胞、红细胞、血小板低下，低增生性白血病早期表现也跟再障相似，表现为白细胞低下，早期需鉴别，区别如下： 1、再生障碍性贫血是骨髓衰竭性疾病，骨髓不造血； 2、白血病是骨髓出现了过度增生，是骨髓造血出现问题。异常造血是指骨髓产生了白血病细胞，白血病细胞生长速度明显增快，会抑制正常造血细胞的生长，包括红细胞以及血小板低下，与再生障碍性贫血不一样，白血病有特点，白血病细胞是恶性细胞，可以侵犯淋巴结、肝脏、脾脏甚至骨髓其他部位，所以会有浸润症状。 在临床上对于这两种疾病，会做外周血血细胞涂片，看外周血血细胞分类，如果发现有异常细胞，要高度怀疑是白血病。再生障碍性贫血外周血的分类主要是以淋巴细胞为主，而不是发现异常细胞。通过骨髓穿刺和骨髓活检，可以将大部分再障和白血病区分开来。

儿童再生障碍性贫血目前认为发病机制主要是免疫功能紊乱。儿童再障主要是自身反应性T细胞的损伤导致造血干细胞损伤，而导致的造血衰竭性的骨髓衰竭性的疾病，一般不会治愈。 儿童再障尤其是重型再障，早期需要积极支持治疗，包括输血、防止感染。同时医生会根据临床表现和实验室检查做出临床分型，选择最合适的治疗方案。所以儿童的再障一般不会治愈，但如果家长能够积极配合医生治疗，可以达到非常好的治疗效果。