陈化磊

肾盂癌发病的年龄一般是75-79岁，很少有在40岁以前的。其发病率随着年龄的增长而增加，因此目前的肾盂癌手术治疗以微创手术为主。微创手术术后的注意事项包括： 1、肾盂癌的病因主要为吸烟、职业接触、石油化工、接触煤炭等有毒物质，长期服用镇痛药特别是非那西丁，这些是发生肾盂癌的主要病因，需要避免接触这些因素； 2、由于肾盂癌多为尿路上皮癌，尿路上皮癌具有多中心复发率的倾向，因此定期随访非常重要。第1年每3个月复查一次尿常规、膀胱镜、胸片、肝肾功能、泌尿系彩超，对侧的尿路造影每年1次；第2-3年，每半年复查一次尿常规、膀胱镜、胸片、肝肾功能、泌尿系彩超；第4年以后每年复查一次尿常规、膀胱镜、胸片、肝肾功能、泌尿系彩超。以上为必须项目，如果检查异常，随时需要增加检查项目； 3、由于切除了肾脏需避免运用肾毒性药物，减少服用豆制品； 4、患者出现血尿症状，请随时来就诊； 5、由于肾盂癌合并膀胱癌的几率较高，所以建议定期行膀胱灌注化疗，可以用吡柔比星、羟基喜树碱、吉西他滨等药物进行膀胱癌的化疗。

肾盂癌的常见症状如下： 1、血尿：表现为间歇性、无痛性、肉眼可见全程血尿，可排出条索状血块； 2、疼痛：血尿时血块致输尿管梗阻可引起肾绞痛，肿瘤引起肾积水可出现腰部胀痛不适； 3、肿块：多位于腰部和上腹部，出现肿块预示肿瘤阻塞导致肾积水或病情已经晚期； 4、全身症状：全身不适、食欲减退、体重下降是肿瘤患者常有的全身症状，部分患者还可伴有不同程度的发热、贫血或高血压； 5、肿瘤转移表现：肾盂癌常发生早期转移，有时可扪及锁骨上肿大淋巴结。

因为肾盂癌和输尿管癌均为上尿路上皮肿瘤，其来源细胞与膀胱癌一样均为尿路上皮细胞。临床研究发现，不少上尿路上皮癌术后会继发膀胱癌，反之膀胱癌术后继发上尿路上皮癌的比例较低，这就给肾盂癌、输尿管癌的术后复查提出更多的要求。众多的研究显示，肾盂癌输尿管癌术后继发膀胱癌的几率为20%-31%，且大多在术后2年内发生，不同肿瘤特点复发概率略有不同。常见的高危因素有女性肿瘤直径大于3cm的、数目大于3个、有膀胱癌的病史、尿脱落细胞学阳性。危险因子越多的肿瘤，继发膀胱癌的几率越大。由于膀胱癌往往无典型症状，一定要定期复查膀胱镜和尿脱落细胞学，以便早期发现，取得更好的治疗效果。

上尿路移行上皮癌包括肾盂癌、输尿管癌，是临床常见的尿路上皮肿瘤，标准的手术治疗需要进行肾、输尿管、输尿管膀胱壁段的切除，又叫上半尿路切除。但对于手术后是否进行膀胱内灌注化疗，医生有不同的看法，有主张进行膀胱预防灌注的理由为尿路上皮癌可以在膀胱内种植或复发；也有医生认为不需要灌注，理由是膀胱内复发的几率要低于原发性膀胱癌，为预防一少部分患者复发而让所有的病人进行预防性膀胱灌注，并不值得。泌尿外科的权威杂志报告了一个将近200例的上尿路细胞移行上皮癌的患者，他们进行了上半尿路切除，五年内将近40%的患者会有膀胱内的肿瘤复发，并且发现术后进行膀胱内预防性膀胱灌注化疗药物的膀胱内肿瘤的复发率明显下降，即使有膀胱癌复发，复发时间也明显推迟。所以还是建议患者做了上半尿路切除术后定期进行膀胱内灌注，由于手术不可避免会破坏膀胱内的完整性，为防止化疗药物的外渗，首次灌注应该在手术2周后，并应该按照膀胱癌切除术后定期复查膀胱镜。

肾盂癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素，较为明显的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品，如染料、皮革、油漆等；肾盂长期受到慢性刺激，如炎症和结石，有时可以诱发肾盂鳞状上皮癌和腺癌；其他可能的致病因素还包括滥用含非那西丁的止痛药，长期饮用砷含量高的水和氯消毒水、染发，大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物和红肉也可能增加肾盂癌的发病危险。

肾盂癌术后饮食注意事项如下： 1、手术后近期尽量减少脂肪及胆固醇的摄入，不吃或少吃肥肉、油炸食品、动物内脏等，尤其是一次不能吃含太多的动物脂肪的食物。如果因口感需要，可适当用一些橄榄油来烹制食品； 2、增加富含蛋白质的食物，以满足人体新陈代谢的需要，如瘦肉、水产品、豆制品等； 3、多吃富含膳食纤维、维生素的食物，如新鲜水果、蔬菜等； 4、养成规律进食的习惯，并且要做到少量多餐； 5、食物内容物可以以低脂半流饮食或低脂软饭，如各种粥类、面条、面包、饼干、豆腐、蛋清、去脂牛奶、低脂瘦肉、少纤维蔬菜和水果等，烹调以炖、蒸、煮的方法为宜。 6、手术后经一段适应的时间后，再逐渐放开对脂肪食物的摄取，恢复正常饮食，宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构； 7、忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉，忌饮酒，以免影响肝脏功能或造成胆管结石； 8、建议多些维生素摄入，尤其注意脂溶性维生素A、维生素D、维生素E、维生素K的补充，忌用刺激性或产气食品，如萝卜、洋葱，禁烟酒，注意多饮水。

肾盂癌的诊断方法如下： 1、临床表现，早期即出现肉眼血尿、肾绞痛及肾积水； 2、静脉肾盂造影可以显示肾盂不规则充盈缺损，肾盏、肾盂积水，输尿管种植癌，必要时行肾动脉造影以协助诊断； 3、膀胱镜检查，输尿管口可见喷血或见种植的肿物； 4、尿内可查到癌细胞； 5、可通过彩超和CT增强以明确诊断。 肾盂癌的诊断主要是通过临床表现、影像学的检查，结合医生的临床经验，最后综合来诊断。

对于不能手术的晚期肾盂癌患者，其治疗方法如下： 1、对于肿瘤累及范围广、邻近器官已受累而不能切除的患者，可行姑息性肾动脉栓塞术，辅助以放疗和化疗；晚期肾盂癌的患者如果出现尿路梗阻、感染或严重的血尿，可以行姑息性的肾切除术或者肾动脉栓塞术以缓解症状； 2、部分晚期肿瘤患者还可以行放疗或者全身化疗，选用丝裂霉素、氟尿嘧啶等，可能对病情有一定的帮助； 3、部分患者可选用具有减轻放化疗副作用、增强免疫力、抗肿瘤的中药和西药，如放疗后补硒等。

肾盂癌进行保留器官手术的指征如下： 1、经尿道输尿管肾盂镜或经皮肾镜电灼或切除术：输尿管镜治疗肾盂肿瘤适用于肿瘤分期分级较低、单发、表浅的肿瘤，有手术创伤小、患者恢复快等优点，但肿瘤复发率较高，需要较长时间随访。复发率为13.4%-50%，复发的肿瘤多为分级较低的乳头状肿瘤。经皮肾镜有较大的内镜操作空间，而且如果留置肾脏瘘管，可行化疗药物灌注治疗，适用于较小、单发、低分级、表浅肾盂肿瘤。但经皮肾镜手术有出血、肿瘤外溢、种植的危险，如果留置肾造瘘管，应再次进行肾镜检查，以确保肿瘤完全切除； 2、开放性肿瘤的切除术：对于低分期、低级别、局部表浅生长的一侧或双侧肾盂肿瘤，采用保留器官的开放性手术，如局部单纯肿瘤切除术、肾盂切开电灼切除术。如果肿瘤未累及肾盂实质，可做部分肾切除术，但术后应密切随访警惕肿瘤复发； 3、姑息手术：如有远处转移，或有梗阻、感染或严重血尿时，可考虑做单纯肾切除，或肾动脉栓塞术，以缓解症状，肝脏、骨骼、肺等处转移手术后可行全身化疗有一定的帮助。

根治性肾输尿管切除术加膀胱袖状切除术是治疗肾盂癌、输尿管癌的传统治疗方法。近年来随着内镜技术的发展，保肾手术逐渐受到重视，目前治疗方法主要有以下三种： 1、根治性肾输尿管切除术加膀胱袖状切除术：肾盂癌输尿管癌具有肿瘤多发性及同侧高复发率的特点。根治性肾输尿管切除术加膀胱袖状切除术是根据这类肿瘤的生物学行为特点而制定的手术方式。此种治疗方式可以通过完全的开放性手术、完全的腹腔镜手术和腹腔镜联合开放手术来完成。腹腔镜手术具有同开放手术相同的治疗效果，但手术对患者损伤小、恢复快。根治性肾输尿管切除术加膀胱袖状切除术目前仍然是治疗肾盂癌、输尿管癌的金标准，特别是对于肿瘤较大广泛、高级别、高分期的肿瘤； 2、输尿管镜下的肿瘤切除术：目前认为该手术方式对于低分级、低分期的肿瘤，可以达到良好的效果。再者，对于孤立肾肿瘤、双侧肾输尿管肿瘤、肾切除后可能导致肾功能不全，需要血液透析，因严重合并症接受标准治疗具有高位风险的患者，但此类治疗存在一定的肿瘤复发进展的风险，术后需要严密的随访，定期输尿管镜检查； 3、节段输尿管切除术结合输尿管膀胱再植术：该术式可用于输尿管远端的低级别、低分期的肿瘤，但因为有10%-25%的肿瘤复发率，需终身随访。 总之，并不是所有的肾盂癌、输尿管癌患者都必须切除肾脏，医生根据病情的需要结合技术水平、患者意愿选择最适合的治疗方案。根治性肾输尿管切除术加膀胱袖状切除术目前仍然是治疗肾盂癌输尿管癌的金标准，对于需要保肾治疗且肿瘤为低级别、低分期的肿瘤，输尿管镜下肿瘤切除术是一种选择方式。