蔡春燕

24小时尿蛋白定量标准是肾内科常用的检测数值。人体24小时尿蛋白不应该超过0.15g，如果超过这个数值，就是蛋白尿。一般0.15-1g之间属于少量蛋白尿，可以用少量保护肾功能降蛋白尿药物。 如果24小时定量蛋白测出是1-3.5g，是中等量蛋白尿，是由慢性肾炎引起，经过正规治疗可以慢慢控制。如果24小时尿蛋白定量测出＞3.5g，则为大量蛋白尿，由肾病综合征引起，必须经过全面筛查明确诊断，必要时进行肾穿或基因明确诊断。

蛋白尿+原因较多，具体如下： 1、生理性一过性蛋白尿，比如剧烈运动、发热、大量进食高蛋白食物或者精神紧张，都会引起一过性生理性微量的(+)蛋白尿，解除不良刺激后，蛋白尿就会消失； 2、比较常见体位型蛋白尿，直立时脊柱前凸压迫左肾静脉、肾静脉，引起血流循环压力增高，引起蛋白尿。这种蛋白尿表现为晨起尿常规的尿蛋白阴性，活动后到下午或者夜间尿常规的蛋白尿出现(+)或者更多的阳性表现，这种蛋白尿也属于良性情况； 3、溢出性蛋白尿，就是血浆中小分子蛋白质增多，比如血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白增多，从肾脏滤过增多，主要见于溶血性疾病、多发性骨髓瘤、白血病； 4、最主要是肾小球性蛋白尿，这种蛋白尿是大分子蛋白尿，漏出很多白蛋白，量0.15-10g不等，范围很大。主要见于肾小球疾病，包括原发性肾小球疾病，比如肾病综合征、急性肾小球肾炎、IgA肾病，继发性肾病、狼疮性肾炎、紫癜肾炎、安卡相关性肾炎、乙肝肾炎，以及遗传性肾病； 5、肾小管性蛋白尿，这种蛋白尿相对比较少见，主要见于肾小管间质肾炎、重金属中毒，比如氢中毒、镉中毒，以及系统性疾病、遗传性的疾病，比如肾小管酸中毒。

儿童肾病综合征如果对激素敏感，治疗过程顺利，一般不会留有后遗症。如果在急性发作期产生严重并发症，比如脑栓塞或者肾静脉栓塞，这些情况就会留有后遗症。如果是脑栓塞，会留下脑梗塞的后遗症。如果急性期引起冠状动脉栓塞，也会留下心梗的后遗症。 如果病人对激素不敏感，对免疫抑制剂也不敏感，尿蛋白一直得不到控制，最大的后遗症就是慢性肾功能不全。所以如果孩子得肾病综合征，一定要引起家长重视，要带到正规医院进行正规治疗。肾病综合征是长期治疗阶段，需要家长密切配合，尽量要减少并发症的发生。

蛋白尿(+++)代表大量蛋白尿，如果持续性大量蛋白尿，要引起重视。因为蛋白尿会损伤肾脏，比如蛋白通过肾小球滤过膜进入肾小球包曼囊，引起高渗透、高滤过、高压力引起肾小球硬化。肾小管重吸收过量尿蛋白，也会使尿蛋白沉积在肾小管上皮细胞引起肾小管损伤，所以大量持续蛋白尿，是引起肾脏病变进展的独立危险因素。 蛋白质是人体重要组成成分，会合成很多功能蛋白以及很多酶的组成成分。如果大量蛋白漏出，会引起机体生理病理改变，比如低蛋白血症、高度血肿、高脂血症、高凝状态，也会引起甲状腺功能低下、低钙血症、水电解质紊乱，所以大量蛋白尿要引起重视。

儿童肾脏受损是否可以治疗好，主要依据引起肾脏损伤的病因，以及有没有其它合并症。儿童肾脏损伤主要可以分为肾前性、肾性、肾后性三大类病因。肾前性肾损伤是有效循环血量不够，如果能及时发现和纠正循环血量，补充循环血量，急性肾损伤可以得到很好缓解。肾后性肾损是尿路梗阻引起，比如结石引起尿路梗阻，如果能取掉结石，梗阻及时得到缓解，肾脏功能也很快能得到恢复。肾性肾损伤原因有很多，具体如下： 1、如果是急性期肾损伤，肾单位破坏比较多，比如严重紫癜肾、狼疮肾； 2、急进性肾小球肾炎，如果是局灶硬化性肾小球肾炎，急性期已经有50%新月体形成，或者50%以上肾单位受到损害，这种预后就不太乐观，后期会遗留高血压或者慢性肾功能不全这些后遗症。 现在有研究表明，任何原因引起的急性肾损伤，都是日后致肾脏疾病的危险因素。所以在生命过程中发生过急性肾损伤的患儿，要长期监测肾功能、尿液常规、血压。

蛋白尿(+/-)应该是尿蛋白正负，是尿蛋白的检测方法得出的结果，是定性尿蛋白试纸检测的结果。测出的结果可以分为(-)、(+/-)、(+)、(++)、(+++)、(++++)，(-)代表蛋白尿阴性。(+/-)代表蛋白尿弱阳性，代表尿里面只含有少量蛋白尿。蛋白尿可能是生理性，比如情绪紧张或者精神压力比较大，或者剧烈活动、发热、食入大量高蛋白食物，可能出现尿中(+/-)。这种尿蛋白多数是生理性，不需要过度检查，很快就会消失，是一过性。 但是如果尿蛋白一个(+)持续存在，或者尿蛋白含量越来越多变成(+)或者(++)，甚至更多，就要注意进行相关检查，比如24小时尿蛋白检测或者尿微量蛋白分析、肾功能检测、生化指标检测，排除肾脏疾病。

小儿肾病综合征引起大量蛋白尿，要住院治疗。首先要进行一系列全面检查，确定是肾病综合征，进一步排除继发性肾病综合征原因，比如狼疮肾、紫癜肾、乙肝肾、安卡相关性血管炎，这些都要相应排除，排除激素使用的禁忌症。排除后进行相应的激素长期治疗，先是诱导缓解，再巩固治疗，每个疗程都不一样。 孩子在激素治疗的情况下，大多数敏感，一般2周左右转阴。在没有转阴前，可能会存在高度浮肿、低蛋白血症，或者高凝状态，要进行相应处理，比如输白蛋白纠正低蛋白血症，用利尿剂消除大量高度水肿，用肝素进行抗凝，防止血栓形成，补充一定液体纠正水电解质紊乱。

儿童血尿大多数是无痛、无症状性。血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。如果1L尿液里有1mL血液，会表现出肉眼血尿。儿童血尿原因非常多，要先排除假性血尿，见于以下： 1、日常生活中很多因素会引起假性血尿，比如饮食中的甜菜、黑莓，特别是比较常见的火龙果，可能会产生红色肉眼血尿； 2、有些药物，比如利福平、大黄也会产生红色尿液； 3、挤压伤或者痢疾、急性溶血病人，可能会产生血红蛋白尿和肌红蛋白尿，但不是红细胞尿，也不是真正意义上的血尿； 4、尿道口其它部位，有些出血混到尿液中产生假性血尿，比如血便，或者女孩来月经，也会产生假性血尿，这些在临床上都要区分。 如果是真性血尿，要通过红细胞位相区别来自肾脏的部位，是肾小球性还是非肾小球性。肾小球性血尿的红细胞会产生变形，畸形率比较高。肾小球源性血尿主要是肾小球疾病，包括原发性和继发性、遗传性。遗传性肾小球疾病比如薄基底膜病、Alport综合征，继发性肾小球疾病有狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肺出血-肾炎综合征，原发性肾小球疾病包括急性链感后肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、急进性肾炎、膜增生性肾病。非肾小球源性血尿有很多类型，见于以下： 1、泌尿道感染、结石，小孩结石比较多见，但不一定会引起疼痛； 2、特发性高钙尿症、血液系统疾病引起凝血功能异常，比如白血病或者血友病，以及血管性疾病比如左肾静脉受压，或者左肾静脉血栓，或者肾动静脉瘘，都可能引起血尿； 3、其它肾脏泌尿系肿瘤，比如肾母细胞瘤、外伤，这些原因都可能引起血尿。 所以血尿病因非常多，如果碰见血尿，首先要分清楚是真性还是假性血尿，再区分是来自肾小球还是非肾小球性，就需要到医院做一系列检查。

儿童无痛性血尿是否严重主要依据引起血尿的病因，具体如下： 1、如果血尿是葡萄架现象，也就是左肾静脉压迫引起，这种血尿会随着生长发育逐渐消失，所以此类血尿不严重； 2、薄基底膜肾病，以前又称良性家族性血尿，唯一症状是镜下血尿，没有任何其它症状，肾功能一直正常，所以此类血尿不严重； 3、其它遗传性肾病，比如Alport综合征这种遗传性肾病比较严重，除镜下血尿，还会引起进行性肾功能衰竭，同时伴有眼部异常，还会伴有感应性神经性耳聋。这种孩子的肾功能会走向终末期肾，最终需要肾替代治疗进行透析或者肾移植； 4、其它肾小球来源的血尿，比如原发性肾脏疾病，或者继发性肾脏疾病，比如狼疮肾、严重紫癜肾、IgA肾病，这些都需要加强重视。 肾小球来源的血尿一定要加强重视，严重会引起肾功能衰竭。

泌尿系感染血尿的治疗以抗感染为主，以选择适当有效的足疗程抗生素为主要治疗方式。如果儿童尿路刺激症状比较重，可以用碳酸氢钠碱化尿液，并且鼓励患儿多喝水促进尿液排泄。尽量在用抗生素前接取中段尿进行尿培养，取得的药敏结果指导以后的抗生素选择。 泌尿道感染最主要是用足疗程，也要发现引起泌尿道感染的潜在因素，比如包茎、常见的尿路畸形、后尿道瓣膜以及膀胱、输尿管反流，婴儿发生上尿路感染，反复发生的患儿尤其要注意找出引起泌尿道感染的后面潜在因素。