程艳

血管通路选择的原则具体如下： 1、血管通路因为是血液透析患者的生命线，要选择可靠的血管通路，所以首先要选择长期的血管通路。血管通路分三类：自体动静脉内瘘、移植物内瘘、中心静脉留置导管。中心静脉留置导管又分为临时性中心静脉导管，即无涤纶套中心导管，另外一种是带涤纶套的中心静脉导管，叫长期导管；自体动静脉内瘘的优点非常多，是长期血透析患者的首选，因为是自身血管，不容易感染，另外易于穿刺、安全性好。还有在平时日常生活中相对护理比较简单，特别是在洗澡的过程中，不用担心感染的问题； 2、手术原则上是内瘘第一，导管放在其次。在手术部位方面先上肢后下肢，先远心端后近心端，先非惯用侧即大部分人所说的左侧。

长期涤纶套中心静脉导管植入术是指运用一种技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道，通过导管自身涤纶套与皮下组织粘连，封闭皮肤入口至中心静脉缝隙，使该导管固定更加容易和牢固，感染几率也会减少，且使用时间也会大大延长。 与临时导管相比，整个置管过程是多建立了一个皮下隧道，还有撕脱鞘过程。临时导管优点是因为涤纶套封闭了皮肤入口到中心静脉缝隙，使细菌没法进入血管内部，故感染几率也大大减少。另外，固定比较牢固，还不容易移动，使用时间方面也会明显延长。

人工血管动静脉内瘘术是在患者的动脉和静脉之间利用隧道器在皮下置入人工血管。人工血管的一端与患者的静脉之间血管吻合，另一端与动脉进行血管吻合，从而建立动静脉内瘘。 与自体内瘘不同的是人工血管分别与动脉和静脉两个吻合部位进行吻合，而自体内瘘一般都是自体的动脉和静脉进行直接吻合。而且人工血管要埋在皮下与肢体的动脉和静脉进行吻合，需要建立一个皮下隧道。人工血管护理与肢体血管也不同，先感染方面要加强护理，进行穿刺时更要注意，不能定点穿刺，以防止人工血管破裂，影响人工血管的使用。

动静脉内瘘的穿刺过程具体如下： 1、穿刺前备置物品，要有穿刺针、输液贴、止血带等； 2、在穿刺前要评估患者动静脉内瘘是否通畅，是否有震颤，保证血管功能，还有血管走向，剩余的是在操作时要进行无菌操作； 3、确定穿刺点，在选择穿刺点时要求动脉内瘘与静脉两针距离大于5cm为宜，动静脉内瘘距离瘘口至少也到3-5cm以上，切忌在瘘口上穿刺，影响内瘘使用寿命； 4、在穿刺过程中，首先要穿刺静脉，确定穿刺点后扎止血带，然后扎止血带、消毒铺巾； 5、尽量穿刺针方向是向近心端穿刺，角度一般是20°-30°，确认穿刺成功后将针头固定。对于动脉穿刺内瘘，内瘘穿刺方向尽量选择向瘘口方向穿刺，根据血管条件选择纽扣式穿刺或阶梯式穿刺，确定穿刺点后，其它过程跟穿刺静脉相同； 6、向患者交代注意事项，确认固定好穿刺针，防止透析过程中有针滑脱，导致出现出血的风险。

临时性血管通路护理主要指中心静脉置管术护理，对于血透患者，一般都是颈内静脉导管护理，临时性血管通路的护理具体如下： 1、在进行护理之前术前要充分评估，包括患者一般情况，还有认知功能是否良好，以及精神状态、情感状态是否正常； 2、重视术前教育，介绍置管重要性，还有部位、方法、优缺点及注意事项，置管过程中可能出现情况，以及患者在手术过程中需要配合要求等； 3、术前准备充分，包括穿刺部位，还有导管型号、术前各种检查、常规护理等； 4、经过置管之后，常规护理是观察置管口处有无渗血、血肿及分泌物，要保持敷料清洁、干燥。每次在透析前都要更换敷料一次，固定也要良好，避免过度牵拉，导管口处以无菌敷料覆盖保持清洁、干燥； 5、操作时要严格无菌操作，每次透析前都要把血凝块或透析导管里边存在的血栓充分抽出，结束之后要注入抗凝剂，封管也要保持无菌原则； 6、透析结束时要固定好，防止导管滑脱； 7、加强患者自我护理能力，保持自身清洁卫生。留置导管期间，要交代相关注意事项和相关知识进行指导教育。

动静脉内瘘渗血的原因有以下几个方面： 1、内瘘穿刺针管径的斜面比较粗大，局部创面比较大，长期、反复、频繁穿刺，使血管壁受损弹性减弱，形成硬结、瘢痕；患者皮肤弹性比较差、愈合能力比较差； 2、血液透析中要使用抗凝剂，相对容易出血；所以抗凝剂也影响患者渗血，如果出现渗血的情况，要减少抗凝剂的剂量； 3、穿刺时进针角度不当，要调整穿刺针角度； 4、穿刺后血流量不足，反复调整穿刺针的位置，致使穿刺针皮肤受损，破损扩大，不易止血； 5、老年患者的动脉粥样硬化，血管弹性也比较差，皮肤也比较松弛，所以止血相对也比较困难； 6、因胶布过敏引起的皮肤瘙痒，病人搔抓引起溃烂，这样愈合也比较差； 7、长期穿刺一个部位，也使局部血管弹性差，不易止血； 8、穿刺技术不强，这是医护人员的自身方面，要加强穿刺技术的锻炼或者管理方面的问题； 9、固定方法不妥，动静脉内瘘穿刺后，特别在透析过程中要牢牢固定，不能使穿刺针有松动、有滑脱；穿刺针不能与皮肤贴得太紧，胶布没有牢牢固定，当患者出现体位改变之后，针头容易滑脱，造成渗血或大出血。

血透的血管通路阻塞阻塞分为内瘘阻塞和中心静脉导管阻塞,修复的方法因人而异，修复血管通路阻塞时要注意以下几点： 1、内瘘阻塞:如果单纯是由狭窄引起，可采取微创介入治疗。如果有血栓，用多普勒超声准确定位，如果是早期的比较小的血栓，可以用尿激酶溶栓。如果效果差可以经PTA治疗，还可以用带气囊的导管来取栓即Fogarty导管取栓。上述方法失败时可以开放手术取栓； 2、中心静脉导管血栓:尿激酶溶栓解决不了，又无法行人工内瘘和自体内瘘时，可以采取其它部位的插管或替换血管通路。对于临时血管通路大部分是预防为主，可应用肝素、抗血凝的药物。具体用药结合临床在医生指导下用药。

血透患者疑难血管通路护理应该是血管通路一般护理加上比较特殊患者，如糖尿病人、老年病人特殊护理，血透患者疑难血管通路的护理具体如下： 1、常规护理是术后抬高患者术侧上肢，以利静脉回流，减轻水肿； 2、经常触诊吻合口有无震颤，听诊有无杂音，以及检查内瘘是否通畅； 3、术后监测血压、输液； 4、内瘘侧上肢勿提重物，且应穿宽松衣服，袖子宜宽松； 5、透析当天最好清洗穿刺侧上肢皮肤，减少感染机会； 6、穿刺后压迫止血用力要适当，以免出血及血栓形成阻塞内瘘； 7、如果患者是老年人和糖尿病患者，血管条件非常差，更应注意监测血压、血糖，加强触诊次数，以发现有无震颤。如果发现震颤减弱、声音消失，及时联系医生及时处理。

进行涤纶套中心静脉导管留置是有指征，具体如下： 1、建立了动静脉内瘘但是内瘘还没成熟，这时需要透析的患者要建立长期导管； 2、生命有限，如老年高危病人、肿瘤病人，患者生命有限，不需要进行动静脉内瘘的制作，需要用长期管来进行透析； 3、无法建立动静脉内瘘，但又不能进行肾移植的患者，要考虑到带涤纶套导管的使用； 4、如严重的动脉血管疾病患者，无法制作动静脉内瘘； 5、有的血管可以制作动静脉内瘘，但是使用过程中会出现问题，如低血压患者、心功能衰竭患者，流量比较低，不能维持透析时的血流量；另外患者心功能衰竭不能耐受动静脉内瘘回心的负荷，所以这种情况也需要行长期静脉导管置入。

血透用动静脉血管通路即动静脉内瘘术，是一种血管吻合的小手术，手术具体做方法是将前臂靠近手腕部位的动脉和邻近静脉作为吻合，使吻合后的静脉中流动的动脉血形成动静脉内瘘，好处有以下几点： 1、安全、血流量充分、感染机会少； 2、使用时间长，一般内瘘可以维持4-5年；但是也存在个体化的差异，不同的患者使用时间不同，有的使用10-20年，有的用2-3年，但大多动静脉内瘘使用时间相对比其它血管通路使用时间长；另外还不影响患者的日常生活，可以正常洗澡； 3、易于穿刺，不形成瘤体、相对损伤血管少等优点。 血透用动静脉血管通路因为牵扯动静脉方面的问题，即常说的内瘘，所以对于肾衰竭的患者在进行血液透析前，先要建立一条血管通路，又称血透通路。一条稳定、可靠的血管通路是顺利进行血液透析的基本保证。良好的血管通路基本条件包括血流量要达到200-300ml/min，容易建立体外血液循环，能够反复使用。手术方法也尽可能简单，成功率也高。所以作为维持性血液透析的血透通路，先选择动静脉内瘘。