徐激斌

若要详细深入了解二尖瓣脱垂的原因，先要知道二尖瓣的结构。二尖瓣瓣叶过度向左心房脱出称为二尖瓣脱垂，造成脱垂结构原因是瓣叶翻转、腱索延长、乳头肌的断裂等，造成结构变化原因分为急性和慢性。 慢性因素大部分都是退行性变，即瓣膜瓣下构成有异常，常见于弹力纤维缺乏，通俗而言是力量不够，逐渐腱索会延长，兜不住两尖瓣瓣叶以后会脱到左心房里。急性因素一般比较凶险，大部分是细菌性心内膜炎等所致，突然腱索断裂造成瓣叶脱到左心房。患者还可能为缺血性心肌病引起，心肌缺血会造成心脏结构异常，腱索和乳头肌延长，造成瓣叶脱到左心房。

化脓性心包积液治疗方法为脓肿治疗，外科治疗包括引流和全身改善，全身改善分为对症性抗菌素应用以及全身抵抗力的提升。 化脓性心包积液是比较严重、比较复杂的疾病。原发性化脓性心包积液比较少，大部分病人的疾病比较严重，由血行传播引起即其它部位感染后细菌入血，造成细菌随着血流到心包，感染心包。也可能是局部侵犯造成，如肺炎、纵隔炎症等侵犯造成心包脓肿或者化脓性炎症。 化脓以后造成脓液对心脏压迫，心脏是相对密闭的腔室，一旦脓液过多会造成压迫性心包填塞，心包填塞导致回流障碍，血流动力学异常，可能会危及生命。

主动脉瓣钙化是退行性变结果，最常见于老年人。因为随年纪逐渐增大，会出现主动脉钙化，持续加重会出现主动脉瓣钙化，起初为炎性渗出，逐渐发展为纤维化，最终形成钙化。钙化后自愈是不大可能，只要外界应力存在，病变过程不可逆，这时要客观对待钙化。 首先看钙化有没有影响功能，临床上有两类钙化，一类是风湿性心脏病，由于瓣膜结构改变、血流动力学改变，造成瓣叶钙化，而且瓣叶钙化病变表现，还要观察瓣口面积等是否已经达到很严重的程度，以判断是否需要手术介入。还有一类是老年性钙化，老年性钙化和风湿性钙化不同，老年性钙化一般都从主动脉壁开始，再牵涉到主动脉瓣，虽然过程不一样，但是最终结果都造成瓣膜病变，如果瓣膜病变严重，需进行手术介入。

二尖瓣狭窄是二尖瓣由于不同病因造成瓣口面积缩小，正常瓣口面积为4-6cm²，逐渐缩小到1.8cm²以下会造成血流动力学阻塞，造成左房压升高、左房扩大。左房扩大的最大弊病有两个，即肺动脉压升高以及左房由于肌纤维断裂等纤维化形成房颤。 房颤本身可能不是病，患者有点心慌、心悸等症状，但最大并发症是左房血栓形成。由于心房不规则颤动，造成心房血块形成，如果心房血块脱落会造成脑梗。神经细胞损伤尤其是脑部神经细胞损伤不可逆，所以一旦造成脑梗以后，即使心脏手术做完，患者心脏功能改善，生活质量也不能提高。所以要特别注意并发症，出现房颤时抗凝预防非常关键，一旦出现心慌、心悸症状，一定要不断至门诊随访，检查是否有房颤，如果有房颤尽早预防，进行抗凝治疗。

对于二尖瓣狭窄手术的成功率，目前世界先进心脏中心一般在97%以上，甚至部分在99%以上，但也和患者具体情况有关。临床手术操作目前都很成熟，关键是手术时机介入。通常要考虑以下方面： 1、从局部考虑心脏功能、心脏大小，是否为合适的手术时间； 2、合并症，如是否存在房颤，如果有房颤也要进行尽早治疗，甚至可以同期进行房颤射频消融治疗； 3、考虑患者年龄和使用瓣膜材料，现在瓣膜材料有2种，机械瓣和生物瓣，机械瓣一般使用50年没有问题，不会坏掉，除非身体合并其它病造成损伤；生物瓣有时间性，现在有一代、二代、三代、四代，文献报道20年没有问题，但是存在个体差异，如果抗体性比较强，可能衰败比较早。所以这时候要综合考虑年龄，以及瓣膜应用情况。若患者年轻，一般用机械瓣，若患者年龄较大，一般用生物瓣，但同时要考虑患者是在60岁之前还是60岁之后，年龄越大相对手术风险越高； 4、综合考虑患者有没有老慢支、肺气肿、冠心病、肥胖甚至抽烟等情况。

二尖瓣中度反流是反流量的一个分级，如5ml以下为轻度，5-10ml为中度，10ml以上为重度。中度反流量对血流动力学干扰程度存在差异，有的人可能干扰不大，比如左心房没有扩大，没有出现房颤、肺动脉高压，临床症状比较轻，活动耐量不受限制，这时可以不做手术，可以服用扩张血管药物，甚至利尿类药，进行内科保守治疗，进一步观察症状是不是能够减轻。 部分患者可能二尖瓣中度反流时间比较长，造成心房颤动或者肺动脉压增高、活动能力已经受到不同程度限制，这时需要手术，根据病因决定做置换还是成形术。如果风湿性钙化等比较严重的情况，瓣膜质量已经很差，选择二尖瓣置换术，如果瓣膜质量仍较好，仅存在腱索延长、瓣扩大等问题，则考虑二尖瓣成形术。

轻度三尖瓣关闭不全一般不会造成肝大、腹水、腿肿症状，所以轻度三尖瓣关闭不全，一般不需要治疗。如果病人出现有腹胀、下肢水肿等症状，只要适当使用利尿药即可。 三尖瓣是右心房和右心室之间的单向阀门，单向阀门作用是当心脏收缩时候，尤其是右心室收缩时候，保证血流从右心室到肺动脉，而不会反流到右心房。三尖瓣反流原因分为继发性和原发性因素。原发性因素一般是艾伯斯坦畸形，有三尖瓣下移畸形，而临床上大部分三尖瓣关闭不全都是继发性因素，即肺动脉压升高以后，右心室会扩大，三尖瓣环扩大。反流量5ml以下轻度，5-10ml是中度，10ml以上是重度。 轻度关闭不全要看血流动力学表现，而三尖瓣关闭不全血流动力学表现主要是血流返回到右心房，右心房压力增高造成全身血液回流的障碍。当压力超过13mmHg，血液会形成瘀滞，如果超过18mmHg会形成严重的回流障碍，出现肝大、腹水、腿肿症状。

二尖瓣作用主要是在心脏收缩时，不让左心室血流回到左心房去。若出现二尖瓣脱垂，心脏收缩时有大量血回到左心房，而左心房压力本来很低，不会超过15mmHg。大量血回到左心房以后，造成左心房压力增高，左心房压力升高造成肺静脉压力增高，造成肺淤血的表现。 如果是急性发病，患者会突然左心衰、呼吸困难以及咳粉红色泡沫痰，比较凶险。如果是慢性发病，左心房压力增高、肺静脉压力增高，可造成劳累性呼吸困难，即左心室衰竭症状，为常见症状。

心脏损伤从医生角度分两类，即锐器伤、钝器伤导致的心脏损伤。心脏损伤患者就诊时候，一定要问清患者受伤的具体情况。如果是刀伤，要尽快做心脏彩超看刀伤是不是已经损伤到心脏，以及损伤心脏程度、具体表现。 因为出血以后会造成心包填塞，压迫心脏，这时候如果心脏停搏，可危及生命。所以要检查心脏彩超或者超声看有没有心包积液，这时要紧急手术进行心包引流，引流过程中如果血量越来越大，说明出血还在继续，需紧急备血进行止血。如果引流量越来越少，可以进一步观察是否能够自行止血。如果钝器心脏挫伤，如缺血性心脏损伤，这时要做心电图，查心肌酶谱，根据检查结果采取相应处理，严重的危害表现是发生心律失常。

风湿性二尖瓣狭窄或者风湿性心脏病指因溶血性链球菌感染发生感冒，会对身体产生抗原，抗原进入身体以后，产生抗链球菌抗体。抗体攻击链球菌的时候发现心脏瓣膜跟溶血性链球菌抗原一致，所以会造成对心脏瓣膜产生损伤，心脏瓣膜同时也会出现炎性反应、纤维化，逐渐僵硬，最后钙化等，瓣叶之间互相粘连。 感冒痊愈后，瓣膜病变不可逆，而且随着时间延长，瓣叶造成结构性变化以后，血流动力性也发生变化，反复纤维沉积、纤维化，最后形成钙化。形成钙化以后，瓣叶越来越窄，粘连、融合，造成了心脏瓣膜损伤，上述过程即为风湿性心脏病引起心脏瓣膜狭窄过程。