彭笑怒

纵隔囊肿根据它的来源，目前胸腔常见的来源有心包、胸腺、食管、气管，囊肿来源不同，可能所生长的部位也不同。从目前临床经验值来讲，如果囊肿直径小于1cm以下，所在部位不是很重要的部位时，可能会建议病人继续观察，但是如果囊肿偏大，建议病人以手术切除为主。在临床门诊经常看到很多病人拿着纵隔囊肿报告就诊，看需不需要做手术，很小的囊肿可以观察，没有必要以手术切除为主，因为手术毕竟有创伤，会造成一些可能想不到的并发症。

食管癌病人术后，因为食管被切除，吻合口所处的位置可能是颈部、胸腔，正常人贲门有舒张功能，即食物从上往下时它打开，食物进到胃里，但胃的食物往上反的时候，门口关闭，食物反不上来。食管癌病人做完手术以后，吻合口的功能消失，食物可能会直上直下。要求病人注意几点： 1、少量、多次进食，一天有时候会要求6次或者8次少量进食； 2、病人吃完东西以后不要平卧，最好能活动，躺下来的时候最好能保持斜坡度，在15°、20°位置上，这样不会造成反流； 3、从饮食角度来讲，并不建议病人对食物有特别要求，手术完以后，如果病人能正常饮食的时候，饮食上没有特别规定，对于辣、咸、甜的食物，可能会适当要病人控制。因为这些食物可能会对胃液分泌过多，造成反流加重。

膈上食管憩室临床比较少见。食管憩室会影响到几个方面： 1、可能在进食的时候，有食物残渣残留，残留在里面，将来会引起相应的炎症表现，包括溃疡，甚至有可能会出现恶性变化； 2、如果憩室很大的时候可使周围的结构发生变化，反流症状会慢慢出现，食管反流以后，又会加重炎性，导致溃疡出现。 食管憩室如果很大的情况下，建议手术切除。手术切除目前以微创为主，但不是绝对的，手术原则以能把憩室切除为基础的情况下，尽量采用微创手术、腔镜手术。

前纵隔最常见的肿瘤应该是胸腺来源的胸腺肿瘤、畸胎瘤，甚至淋巴瘤，还有一些恶性肿瘤也可以发生在前纵隔。临床现在比较常见的肿瘤是胸腺瘤。胸腺瘤临床分期分A、B、C三期，以往临床分期是以生物学行为决定它的恶性程度，现在主要靠病理，AB型、B1型归纳在倾向于良性肿瘤，B2型认为是低度恶性的，手术处理完以后，可能需要再做后期放疗。B3型认为是恶性胸腺瘤，术后肯定要做化疗和放疗，C型认为是胸腺癌，临床上比较少见，手术完必须要化疗、放疗。 纵隔肿瘤临床的治疗，目前来讲还是以手术为基础，很多恶性的胸腺瘤失去手术机会，先建议做穿刺，穿刺以后根据穿刺的病理，先给予化疗甚至放疗，看病变能不能缩小，然后再看能不能进行手术治疗。

在胶东地区食管癌发病率比较低，所以很多早期的食管癌由消化内科做胃镜的时候才能发现。胸外科临床可能常遇到，往往病人都会有症状，出现进行性吞咽困难，食管病变以后，不是单纯局限在食管内部，可能要往周围扩散，所以会出现相应的伴发症状，比如侵犯到神经会出现声音嘶哑，侵犯到周围胸膜、周围脏器时，可能会出现相关的症状，比如疼痛，一吃饭胸痛。 食管癌确诊，有时候需要做食管镜，即所谓的胃镜检查，取到病理以后则可以确诊。治疗目前来讲早期食管癌，主张能手术切除一定是手术切除。至于偏晚期的食管癌，还是综合性治疗，包括术前的化疗、放疗，把病人分期降级，再考虑能不能手术治疗。食管癌的手术治疗目前来讲手术比较大，并发症、风险也比较高的手术，术后吻合口瘘，继发并发症相对比较多。

肺癌引起发热，可能有几个方面的问题。老年人可能查体发现肺上有占位，本身肺不是太好，合并支气管炎，病人可以出现发热；甚至有些病人在查体的时候，因为感冒有炎症、发烧了，所以去查体发现肺癌。如果病变比较大，可能存在几个问题： 1、本身肿瘤可以引起肿瘤热，这种热有时候温度不会很高，即38℃左右； 2、可能肿瘤所在部位，比如靠近肺门，引起阻塞性肺炎的表现，病人也可以出现发热的情况。

食管平滑肌瘤目前来讲发病率临床不是很高，往往是消化内科大夫做胃镜查体的时候，可能发现有这样的病变，或者常规查体拍胸部CT的时候，可以看到大的食管平滑肌瘤。食管平滑肌瘤在1cm以下的小病变，有时候病变局限在食管黏膜肌层。消化内科目前可以采用消化内镜手术治疗。如果是病变超过1cm甚至超过1.5cm以上的，建议采取外科治疗。外科治疗目前以微创为主，做腔镜手术或者辅助小切口手术，创伤不大。 手术做完以后，如果确诊是食管平滑肌瘤，预后没有影响，不影响人的正常进食和生活。所谓手术的风险可能主要面对的是在分离、剥离食管平滑肌瘤的时候，小心不要损伤食管黏膜，损伤食管黏膜以后将来可能会出现比较重的并发症即食管瘘，小的损伤也没有大的问题，小的损伤术中机械缝合，将来愈合也不错。

食管癌手术最常见的并发症是吻合口瘘。这个并发症目前统计是8%-10%左右，如果出现吻合口瘘，风险很高。因为吻合口所处的位置，周围的脏器都很重要，可以出现更大的并发症，比如纵隔感染、支气管胸膜瘘，甚至还有胸腔脓胸，这些感染都会相应发生，这些并发症如果出现以后，处理起来很麻烦，甚至有些并发症可以直接要病人的命，比如长期纵隔感染造成主动脉弓的血管破裂，大出血病人会危及生命。 从处理的原则来讲： 1、吻合口周围要充分引流，即感染得到控制； 2、全身要给予大量营养支持，包括必要的抗生素治疗； 3、如果有可能的情况下，需加强胃肠道营养支持，把鼻饲管甚至空肠造瘘，把胃肠道营养支持上去，引流通畅，营养上去以后，吻合口瘘慢慢就会愈合。

食管裂孔疝发病有几种类型，包括先天性、后天性的。特别是老年人，因为腹压增加，所以容易出现裂孔疝，出现裂孔疝以后，有时候伴随的症状是反流性食管炎，甚至病人逐步发展到疼痛。 手术方式可以选择胸腔，也可以选择腹腔。特别对老年人腹腔手术，腔镜手术可能占的比例要高一些，因为腹腔对心肺功能影响比较小，从腹腔做补片可以解决裂孔疝的问题。食管裂孔疝发现以后，临床一般先建议病人内科治疗。内科的治疗包括几个方面： 1、特别是老年人有没有便秘，腹压增加、前列腺肥大原因，建议先尽量去缓解、处理，甚至改善排尿、通便习惯； 2、内科建议用抗反流食管炎的药物控制症状，有些老人可能在生活习惯上改变以后，裂孔疝症状会慢慢缩小，这种情况下不是非要建议病人做食管裂孔疝手术。

肺癌目前临床分两大类，小细胞和非小细胞。小细胞可能大家接触的比较少，目前来讲早期小细胞肺癌可以手术的是在Ⅰ期B以内，临床发现小细胞肺癌往往都很难在术前明确，所以有时候可能在术后才可以发现。小细胞肺癌术后需要化疗，如果中心型的Ⅱ期以上的小细胞肺癌，术前发现了不建议手术，还是给予综合的化疗，甚至放疗治疗。 非小细胞肺癌目前包含比较多，临床比较常见的腺癌、鳞癌、大细胞肺癌，甚至有些类癌，还有其它类型的腺癌。腺癌目前的发病率与以往鳞癌的发病要多，而且随着大家查体意识出现，微结节、小结节发现越来越多，目前全社会有恐慌的心态，即发现肺上有结节是否应该手术，是不是就是癌。对肺结节的诊断是根据指南制定的，并不是所有的结节发现了以后都应该手术，有一些结节可以观察。所以通过这个事情不要太紧张，查体是好事，查完以后发现问题，找医生咨询，很多病人带着结节10-20年都不会有问题。