吕欣

游走肾是指肾脏固定装置先天发育不良，导致肾蒂过长，使肾脏能够在腹膜后间隙自由活动。游走肾一般没有明显自觉症状，部分患者会以尿频、尿急、尿痛，或者腰酸、腰痛等为主要临床症状，大多数病人在久坐、久站或者行走以后出现，但往往通过休息以后上述症状就可消失。游走肾危害主要是由于肾蒂过长，有可能会出现肾蒂扭转不良，或者出现肾绞痛、肾积水、腹膜后出血等问题。 游走肾属于一种结构异常，有的人甚至属于天生，一般不需要特殊处理。如果患者没有自觉症状，可进行定期复查，密切观察。如果突然出现血尿以及严重腹痛、肾绞痛、肾功能异常，应积极到医院做检查，明确是否和游走肾有关系。

若患者肌酐达到700μmol/L，且已经出现尿量减少、反复心衰、肺水肿等情况，建议尽早做透析。如果肌酐700μmol/L，但患者尿量正常，也没有任何不舒服反应，比如未出现水肿、高钾血症、恶心、呕吐等，则可以适当延长透析时间。如果肌酐700μmol/L，患者有慢性肾衰竭等原发病，且经评估后没有逆转可能，则应提前做好透析准备。 慢性肾衰患者除了要进行降毒素、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱等一体化治疗外，医生还要对患者进行评估，评估患者更适合做哪项透析。如果患者更适合做腹膜透析，则应积极提前评估患者尿量、一般状况，再告诉患者做腹透以后需要注意的事项，包括无菌操作观念等。如果患者更适合做血透，肌酐在700μmol/L的指标，应提前做好通路准备，比如动静脉内瘘。实际在临床上，虽然患者肌酐值是400-500μmol/L，但属于慢性肾衰竭，要提前开始做动静脉内瘘手术，以免肌酐值升高，或者病人出现不舒服症状及合并症。如果通路已经成熟，可直接开始透析。

慢性肾脏病Ⅴ期患者，当肾小球滤过率＜15ml/分，或者每周尿素KT/V＞2，则需开始评估患者透析好处以及不利因素，开始着手透析前准备工作。通常非糖尿病病人，如果已经属于CKD-Ⅴ期，且肾小球滤过率＜10ml/分时，即可开始透析。糖尿病病人透析时间要提前，通常在肾小球滤过率＜15ml/分的情况下就要开始透析。因为糖尿病病人在毒素不是很高时，患者进入到糖尿病肾病Ⅳ期，因水负荷重，可出现大量蛋白尿，继而出现反复水肿、反复心衰等问题。故即使毒素不是很高，但因为反复心衰等问题，也需要提前进入透析环节。 综上所述，糖尿病病人，透析指标是从肾小球滤过率＜15ml/分开始，同时医生还需要结合患者其它合并症，如肺水肿、高钾血症、心衰等，评估患者什么时候开始透析。

换肾和透析哪种方式更好，需要具体情况具体分析。如果患者经济条件允许，且年龄比较年轻，身体一般状况也较好，可以考虑换肾。换肾首先要看患者本身是否有换肾禁忌症，如患者有无活动性肝炎、活动性结核、严重血管性疾病、原发肾脏病是否为复发率比较高的肾脏病。再就是要看患者年龄，如年龄＞70岁或者小于两岁，换肾效果则不理想，因为换肾以后需要长期口服免疫抑制剂。 如果患者有原发肺部疾病，如肺气肿、支扩等，换肾后需要长期进行维持性透析治疗。很多患者维持性做腹透或者血透十几年、二十年，一般状况都比较好，这种病人也有很多。所以，也取决于患者对于自身的管理，以及配合医生治疗。综合来讲，患者年龄比较轻、一般状况比较好，营养状况也比较好，同时基础疾病也没有很高复发率，医生更倾向于让患者换肾。如果患者年龄比较大，同时有其它系统合并症，经济状况也比较差，则建议进行维持性透析治疗。

血液透析简单来讲，是把患者血液从体内引出来，通过透析器把透析液和患者血液交换，达到把毒素和多余水分置换出来的目的，透析血流量一般是200-300ml/分。但因为血液透析过程中，要将血液引出来，如果患者有冠心病，心脏泵功能很差，在透析过程中血流量太大，患者心脏不能耐受。 另外，如果病人现在有一些出血并发症，比如急性脑出血、严重消化道出血等，如果透析中血流量过大，患者也不能耐受。而且在高通血液透析或者血液滤过时，血流量有可能还会更大一些，要调到300ml/分左右。 所以，透析血流量调节，要结合患者自身情况、患者基础疾病能不能耐受、患者年龄等各方面综合调整。一般情况下，血透患者如果透析血流量高一些，清除毒素水分效果也可能会更好。但究竟透析血流量为多少，要结合患者一般情况以及可能带来的合并症最终确定。

尿毒症晚期因为患者自身肾功能几乎丧失，需要进行替代治疗，代替肾脏功能，以清除体内多余水分和毒素。替代治疗分为三种方式，换肾、血液透析、腹膜透析，不一定要换肾，具体如下： 1、换肾，如果病人的一般状况可以，经济条件也允许，而且也能耐受换肾后药物治疗，即换肾之后长期口服免疫抑制剂，则可以考虑换肾，因为换肾之后生活质量会提高很多，但换肾也应考虑患者有没有一些禁忌症，绝对禁忌症包括活动性肝炎、恶性肿瘤、活动性肺结核以及严重血管疾病等。相对禁忌症包括患者年龄＞70岁或者<2岁，以及原发肾脏病，复发几率较高。当评估以上情况后，医生再评估患者是否需要换肾； 2、腹透，如果患者不适合换肾，应开始维持性透析治疗，维持性透析治疗包括血透和腹透。如果患者一般情况良好，尤其是尿量尚可，以前没有做过大的腹部手术，则可考虑做腹透。腹透开展起来相对比较简单，自己在家即可进行，尤其针对一些病人，当地没有血透室，则更适合做腹透。血透相对比较简便，只需患者每周来医院2-3次，每次透析4个小时，透析时也不需要患者自己操作，透析回去以后应用相应药物即可。

肌酐1000μmol/L是否需要透析，不能单纯参考肌酐一个指标。如果患者肌酐是1000μmol/L，但尿量、营养状况等尚可，在经过非透析治疗之后没有任何不舒服症状，则可以暂时不做透析，但需要密切监测各项指标。因为肌酐在1000μmol/L时毒素很高，而全身各个脏器都处在很高毒素中，会受到比较大的影响，大多数情况下如果临床肌酐达到1000μmol/L，需要考虑透析。 肌酐受影响因素比较多，肌酐本身是肌肉代谢分解的一个产物，而病人有男女之别，病人身高、体重也不一样，肌酐基础值不一样，所以临床中是否需要透析应综合多个指标来定，具体指标包括内生肌酐清除率、肾小球滤过率、尿素KT/V等。一般如果肾小球滤过率＜10ml/分，应考虑透析，或者病人现在出现严重少尿、心衰、肺水肿、高钾血症等情况，也应考虑是否需要立刻开始透析。

肾炎要比肾小球肾炎范围广，肾炎除了包括肾小球肾炎以外，还包括间质性肾炎、其它系统疾病引起的肾炎，如狼疮性肾炎、系统性血管炎引起的肾炎，以及血液系统疾病引起的肾炎等，以上都在肾炎范围之内。甚至部分病人会把急性肾盂肾炎也包括在肾炎范畴之内，但急性肾盂肾炎只是炎症，和肾炎完全是两个概念。 肾小球肾炎在临床主要指慢性肾小球肾炎，是以血尿、蛋白尿、高血压、肾功能减退为主要临床表现的一种肾小球疾病。一般肾小球肾炎都是慢性疾病，需要长期监测各项指标，长期口服药物，大多数肾小球肾炎经治疗后临床上可以达到控制，而且在之后比较长的时间内，能达到比较稳定的控制效果。从概念上来说肾炎范围要更广，包括肾小球肾炎，但不论是哪种肾炎，都需要临床密切监测各项指标，需要患者定期到医院复查。

肾小球肾炎分为急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎，急性肾小球肾炎一般是由于感染急性链球菌引起，有一定自限性，一般在8周之内就可以治愈。而临床上所说的肾小球肾炎，一般情况下是指慢性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎通常不用治愈指标来评估，因为它是一个慢性、长期病程。慢性肾小球肾炎分为多种病理类型，病理类型有轻有重，一般需要做肾穿刺进一步判断。 如果病理类型较轻，患者不需要服用特殊药物，只需要定期复查、定期监测即可。但如果病理类型相对较差，比如蛋白定量在1g/24h以上，则应考虑用激素及免疫抑制剂，通过药物将蛋白定量压下来。再就是进行一般治疗，如维持血压、血糖平稳，同时做好生活调养，注意休息，避免劳累，避免使用肾毒性药物，以及低盐、低脂饮食等，即给予多方面综合治疗。在经过以上治疗之后，部分病人可能在十几年甚至几十年间，病情都处于比较平稳状态，血肌酐上涨并不明显。但有部分病人在几年或者数十年以后，尤其是病理类型比较差的病人，可能就要进入肾衰竭期，逐渐进入最后肾替代阶段。

系膜增生性肾小球肾炎是指以肾小球弥漫性的系膜细胞增生，以及系膜基质增生为病理特点的一组肾小球疾病。该病主要分为IgA肾病及非IgA肾病，临床表现主要是血尿、蛋白尿、高血压以及肾功能减退。大部分病人都可出现镜下血尿，其中一部分病人可见有肉眼血尿，IgA肾病患者还可以以发作性的肉眼血尿为主要临床表现。 如果系膜增生性肾炎病理类型比较轻，则主要以保守治疗为主，即在生活中尽量避免感冒，并避免使用肾毒性药物，治疗药物以ACEI、ARB类药物为主。如果病理类型比较差，尿蛋白量也比较大，则应考虑使用激素和免疫抑制剂治疗。