卢笑晖

无症状冠心病又被称为隐匿型冠心病，是指临床无心肌缺血症状，但客观检查如心电图、心脏彩超、心肌血流灌注等可以发现心肌缺血的证据，此类患者存在冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好侧支循环或患者痛阈较高，因而无疼痛症状。由于属于冠心病早期或已建立较好侧支循环阶段，如果治疗得当，一般预后较好，反之则可能突然转为心绞痛或心肌梗死，可能逐渐演变为心肌纤维化，出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常。个别患者亦可能出现猝死，早期诊断和治疗较为重要。 隐匿型冠心病治疗主要目的是预防心肌梗死和猝死、改善预后。治疗基本和慢性稳定性心绞痛相同，在无禁忌证情况下，患者应使用下列药物预防心肌梗死和猝死。存在心肌梗死既往史的患者，应使用阿司匹林β受体阻滞剂，确诊冠心病或2型糖尿病的患者，应使用他汀类药物进行降脂治疗。伴有糖尿病或心脏收缩功能障碍的冠心病患者，应该使用ACEI类药物。此类患者多是40岁以上中老年患者，肝肾亏虚、气血不足是基本病机，可以给予六味地黄丸、血府逐瘀汤、丹参饮类方剂进行调治，平时注意调畅情志、按时作息、饮食清淡、合理运动。

冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，当冠状动脉发生硬化引起管腔狭窄或闭塞，会导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死。典型症状是胸闷、胸痛、心慌等，活动后加重，未给予规范治疗的冠心病可以进展为急性心肌梗死、心功能衰竭等。安静状态下成人正常心率是60-100次/分，理想心率应为55-70次/分，且节律规整。冠状动脉不同病变部位和不同疾病阶段症状差异较大、心率也不同。由于冠心病、心绞痛发作时往往伴有交感神经过度兴奋，因此大多数患者心率偏快。 但特殊部位病变，如右侧冠状动脉出现狭窄、供血不足，会引起窦房结缺血，从而出现心率减慢，冠状动脉供血不足影响心脏束支传导功能，会出现心率减慢或心律失常，因此不同的冠心病患者心率快慢与病变范围和病变部位有关。心率变化与心脏疾病密切相关，如果心率超过160次/分或低于40次/分，会影响心脏射血，使心、脑、肾等器官供血受到影响。不同心律失常预后差异较大，严重时可以导致猝死。因此，如果出现心率快、心率慢或心律不齐，需要及时进行心电图检查，以明确心律失常的类型，并给予对症治疗。

治疗主要是去除引起心律失常的诱因，根据症状轻重酌情应用药物。治疗期间需要注意改善不良生活习惯，如禁止熬夜，避免大量饮酒、戒烟。如果精神压力过大，可以暂时放下手边工作放松一下。存在失眠、睡眠质量较差的患者，需要积极改善睡眠质量，可以应用药物如参松养心胶囊、稳心颗粒、倍他乐克等。如果症状较明显，给予中药辨证治疗、整体调理，也可以收到满意的效果。 功能性心律失常是指心脏本身无器质性病变，是由于功能性病变引起的一类心律失常，一般是由于不良生活习惯或精神压力过大引起，表现为心动过缓、心动过速或心律不齐，体检却发现无任何器质性心脏病证据。功能性心律失常表现多种多样，部分患者无任何临床表现，仅是自己摸脉搏时偶然发现心率异常。部分患者仅有轻微胸闷不适或一过性头晕，不会引起重视，如果去除不良生活习惯，大部分可以自行恢复。此类情况危害性较小，但如果长时间存在，会影响到患者的生活质量，甚至影响到心血管系统，因此需要处理。

心脏神经症可表现为多种多样的心血管系统症状，时轻时重，但大部分较轻，多与诱发因素相关。常见症状包括以下几点： 1、心悸：心悸是最常见的症状，患者自觉心跳加快、心前区搏动和不适，紧张运动或情绪激动时更加明显； 2、呼吸困难：患者常感到胸闷、呼吸不畅，感觉空气不足，需要打开窗户吸氧，在人多拥挤的室内或通风较差的场所容易发作。大部分患者经常作深呼吸或叹息样呼吸动作，以缓解症状； 3、心前区疼痛：自以为是心绞痛，但性质和部位与典型心绞痛不同，疼痛性质为针扎样疼痛、牵扯样或刀割样疼痛，疼痛部位不固定，多局限在心尖区或左乳房下较小范围，还可以在胸骨后或右前胸或后背等部位。疼痛多数发生在静息状态时，发作与劳力活动无关，甚至活动后反而减轻，持续时间长短不等，可短至数秒或持续数天，含服硝酸甘油常不能缓解； 4、自主神经功能紊乱症状：包括失眠多梦、焦虑、食欲不振、头晕、耳鸣、多汗、手足发冷、双手颤抖、尿频、大便次数增多或便秘等。

有无冠心病可以从以下几方面进行判断： 1、既往史：冠心病患者往往存在高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖等危险因素； 2、临床症状：冠心病患者多有心绞痛、胸部压迫、呼吸短促等症状，心绞痛以发作性疼痛为主要临床表现，胸部压榨性疼痛主要位于胸骨后，可放射至心前区、上肢、下颌、咽喉等部位，部分患者仅表现为胸闷。急性心肌梗死患者主要表现为突然发作的超过30分钟的心前区疼痛或憋闷感，患者常有濒死感。疼痛或憋闷部位主要在胸骨后方，向左下方可延伸到左侧肋骨上、腹部，向上可到左侧肩背，甚至口腔、头部，部分患者可表现在左上肢疼痛，疼痛性质多为心前区压迫感、挤压感、沉重感。部分患者肩部无明显感觉，仅以胸部以外其它部位的疼痛、不适为主； 3、辅助检查：冠心病发作时心电图多存在ST段缺血性改变，冠状动脉造影是诊断的金标准，冠脉CT可以对冠心病进行初步筛查。如果体检发现心电图存在缺血性改变，可进一步行动态心电图检查，评估是否存在严重缺血。冠状动脉造影可以直接观察到患者冠状动脉的情况。

女性更年期可以出现心律失常。围绝经期综合征又称为更年期综合征，是指妇女绝经前后性激素波动或减少所导致的一系列以自主神经功能紊乱为主，伴有心脏神经症状的一组症候群，主要表现为月经改变、潮热、心悸、头晕，还可以伴有激动、易怒、焦虑、多疑、情绪激动、自信心降低、情绪失控、记忆力减退、注意力不集中及睡眠障碍等症状。 女性更年期心律失常大多是良性早搏、心动过速等。一般此类心律失常不严重，无需服用抗心律失常药物，可以在医院进行心电图等相关检查，排除器质性病变。围绝经期是自然生理过程，日常生活中应以积极心态面对，过于焦虑时需要积极就医、对症处理。同时积极进行饮食调整，可以通过食物补充相关激素，多进食豆浆、豆制品、坚果等、调节激素、维持平衡。 此外，注意加强运动锻炼，养成良好的生活习惯，注意休息，避免过度劳累，保证充足睡眠时间。

贫血可以引起心律失常。造成贫血的原因较多，包括缺铁、出血、溶血、造血功能障碍等。急性失血性贫血时，循环系统主要表现是低血容量反应，外周血管收缩、心率加快，以维持重要脏器灌注，患者会有感觉心悸的感觉。非失血性贫血由于血容量不低，循环系统主要表现是心脏对组织缺氧的反映。轻度贫血时，安静状态下无明显表现，仅在活动后出现心悸、心率加快。中重度贫血时，无论何种状态均可出现心悸和心率加快，贫血越重、活动量越大，心脏负荷越重，症状越明显。长期贫血、心脏超负荷工作且供血不足，会导致贫血性心脏病。此时不仅有心率变化，还存在其它心律失常、心脏结构异常，甚至心功能不全，需要积极治疗。 如果存在贫血，血常规可明确显示血红蛋白、红细胞数量降低，心电图有心律失常表现。出现贫血症状需要根据病因进行积极治疗，以免出现脏器功能障碍。除药物进行补血治疗外，还可以注意加强饮食调护，多进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，包括水果、肉食，尤其是菠菜、动物肝脏等富含铁质的食品。

正常心率是由窦房结发出信号引起，心脏跳动频率大约是60-100次/分、节律均匀，称为窦性心律。当窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动传导缓慢、阻滞或异常通道传导，会导致心脏搏动频率或节律出现异常，称为心律失常。如果节律起源于窦房结，称为窦房结性心律失常，起源于心房则称为房性心律失常，如果起源于心室，称为室性心律失常。室性心律失常是一种较常见的心律失常，分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。 快速性室性心律失常包括室性心前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动等。缓慢性室性心律失常多部不独立发生，如室性逸搏主要并存于严重的窦性心动过缓或窦性停搏以及高度或完全性房室传导阻滞。相对于来源于心房的房性心律失常，室性心律失常大多数与器质性心脏病有关，涉及到不良预后，甚至可能出现生命危险，需要仔细筛查原因并进行及时处理。部分室性心律失常与心脏神经功能失调以及内分泌功能失调有关，常见于心脏神经症、甲状腺功能亢进、电解质紊乱等，去除病因后一般可以纠正。如果是由于心脏神经症、更年期综合征引起，经过中医药辨证治疗可以收到满意效果。

心脏神经官能症可以通过症状和诱因进行自测。出现心前区疼痛、心慌、心悸、胸闷气短、呼吸困难等为主的不适症状时，首先考虑发病是否与精神紧张、悲伤、恼怒、忧思多虑、过度疲劳、睡眠不足、月经不调等因素有关。其次注意是否合并自主神经功能紊乱症状，主要表现为头晕、耳鸣、乏力、自汗、盗汗、心烦、失眠、多梦、焦虑、容易紧张、双手颤抖、食欲不振或容易饥饿，大便时干时稀等。 心脏神经官能症常有以下特点，如心前区疼痛一般位置固定，局限于一点或游走不定，疼痛多表现为针扎样刺痛，疼痛时间短暂，数秒钟即止，自觉心慌、心跳搏动感明显，但心率较慢，大多在安静时发作，活动后反而减轻。去除上述诱因之后如果相关症状能够得到改善，心脏神经官能症可能性较大，如果去除诱发因素仍不能减轻甚至加重，需要到医院进行相关检查，排除器质性病变的可能。原则上存在心血管病症发作时，建议尽量早期诊断，以免耽误病情。

心脏神经症应从心理和药物双重角度给予治疗，以心理治疗为主，药物治疗为辅，具体如下: 1、心理治疗：首先帮助患者了解本病的性质，让患者相信不存在器质性心血管病，且预后良好，以减轻患者心理负担，缓解紧张情绪。患者可以通过与医生沟通找出诱发因素，避免和消除各种引起疾病加重的诱因。患者需要调整好心态合理安排生活，适度进行文娱旅游和体育活动等。家属需要给予充分理解、陪伴和支持，良好人际关系是心理治疗的良药； 2、药物治疗：此类患者西医药物治疗方法有限，对于心率偏快或合并室性早搏或房性早搏的患者，可以口服β受体阻滞剂，如美托洛尔、普萘洛尔等，一定程度上缓解心慌、心悸的症状。如果存在明显焦虑、抑郁，可以在精神科医师指导下使用阿普唑仑、氟哌噻吨等抗焦虑药物。中医对本病治疗主要是基于心藏神和肝主情志的脏腑学说，运用中药、针灸推拿等方法辨证施治，通过益气养血、疏肝解郁、清心除烦、安神定志等方法，整体调节身体功能，使脏腑功能调和，达到解除焦虑、缓解症状的目的。中医疗效确切、副作用小，具有明显优势。