范存刚

胶质瘤的WHO4级，是胶质瘤中恶性程度最高的一类肿瘤，即世界卫生组织神经系统肿瘤分类中4级的胶质瘤。主要包括胶质母细胞瘤和胶质肉瘤两大类型，其中胶质母细胞瘤最为常见。如果没有进行积极有效的治疗，在诊断明确之后患者常在几个月内，甚至几周内就会危及生命。如果能通过积极有效的方法治疗，比如手术切除肿瘤，随后进行放疗、化疗等方法治疗，患者生存期可以达到14个月左右。随着现代显微神经外科手术技术的进步，以及放疗、化疗方法和药物的不断更新、靶向治疗、生物治疗、电场治疗等新方法的应用，胶质母细胞瘤4级患者的生存期也在逐渐延长，一部分生存期可以达到数年之久，还有一些生存期甚至可以达到十几年。总体来说，胶质母细胞瘤是恶性程度最高的一类胶质瘤，但是现在有很多治疗方法可以应用，对于患者很有帮助。

脑胶质瘤晚期的患者，在临终前常会出现进行性加重的意识障碍，表现为昏睡、浅昏迷、深昏迷，逐渐进展的过程。开始患者昏睡时呼叫能睁眼，但是随着病情的进展，语言刺激呼叫都难以睁眼，甚至进行疼痛刺激时，患者也不能睁眼，说明意识状况明显加重。同时患者由于颅内压增高，会出现比较剧烈的头痛、呕吐等症状。由于这类患者常会伴有不同程度的意识障碍，所以患者很难表述自己的头痛，但是常会出现反复呕吐，甚至喷射性呕吐。随着病情的进展有可能会出现脑疝，此时患者瞳孔常会有散大、对光反射消失的表现。起初是一侧瞳孔的散大和对光反射消失，随着病情的进展，患者可能会出现双侧瞳孔的散大以及对光反射消失。如果仍然没有得到有效的治疗，患者会发生小脑扁桃体下疝，出现心跳和呼吸的不规律，最终可能会由于心跳、呼吸的停止而危及生命。

母细胞胶质瘤并不是准确的医学名词，应该称作胶质母细胞瘤，是所有胶质瘤中恶性程度最高的一类肿瘤，即4级胶质母细胞瘤，预后不太理想。总体上大部分胶质母细胞瘤患者在手术治疗之后，即使进行放疗、化疗等辅助治疗，平均生存期大概只有14个月。随着现在纤维神经外科手术的进步，以及化疗放疗药的不断更新，还有新型靶向药物的使用，加上生物治疗、电场治疗等新型疗法的使用，胶质母细胞瘤患者的生存期在逐渐延长。而且不同类型的胶质母细胞瘤患者的生存期也各不相同。例如原发性胶质母细胞瘤，和继发性胶质母细胞瘤患者，生存期有明显差异。同时不同分子分型的胶质母细胞瘤，患者的生存期也有明显差异。还有患者在肿瘤复发之后所采取的治疗方式，以及在手术治疗之后的综合治疗方案，都会明显影响胶质母细胞瘤患者的生存期。因此，在确诊胶质母细胞瘤之后不应该过于悲观，应该积极配合医生，采取有效的综合方案进行治疗。即使胶质母细胞瘤复发，仍可以考虑再次手术、再次化疗和其他综合治疗，对于改善患者的生存期有显著帮助。

胶质瘤三级实际上可以分为很多不同的具体病理类型，具体如下：1、间变型少突胶质细胞瘤：患者生存期比较长，部分患者可以生存达10年以上：2、间变型少突星形胶质细胞瘤：患者生存期可以达到5-10年：3、而间变型星形细胞瘤：患者生存期大概在3.5年左右。总体来说，间变型胶质瘤患者生存期，根据具体病理类型不同会有一定程度的差异。即使属于某一种具体类型的胶质瘤，由于分子病理类型不同、所采取的治疗方式不同、肿瘤切除程度不同、放化疗方案不同，患者的生存期也会有明显差异。因此，胶质瘤三级应该在诊断明确之后，积极配合手术医生进行后续的放疗、化疗等综合治疗，而不可根据胶质瘤的具体病理类型判断自己的生存期。应该保持积极乐观的方式，然后配合综合治疗，这样才能有效延长患者生存期，提高生活质量。

脑胶质瘤是比较常见的原发性脑肿瘤，由于起病时比较隐匿，所以很多患者出现症状时瘤体体积已经较大。关于脑肿瘤的病因有很多的推测，但是目前还没有非常清晰、明确的病因，总体而言脑胶质瘤的发生和外界环境，以及患者本身的因素有一定的关系。比如部分神经肿瘤综合征的患者，如神经纤维瘤病、结节性硬化的患者，都具有明确的基因突变，此类患者发生脑胶质瘤的概率要比普通人群偏高，所以脑胶质瘤的发生和基因突变有明确的关系。同时对脑胶质瘤分子病理分型的基础，也是根据某些基因突变进行，由此可见基因突变是胶质瘤发生的重要因素。在环境因素作用方面，一般认为电离辐射和脑胶质瘤的发生有一定关联。另外长时间接触大量有机溶剂，可能和某些患者发生胶质瘤有一定关系。关于目前常用的微波炉、手机等的辐射是否和脑胶质发生之间的关系并不明确。但是有研究显示，儿童脑胶质瘤的发生，可能与青少年时期过多使用手机有一定的关联，因此应该尽可能的避免青少年过多使用手机。

替莫唑胺是治疗高级别胶质瘤，比如胶质母细胞瘤、胶质肉瘤、渐变性胶质瘤等肿瘤的一种有效化疗药物。临床上针对替莫唑胺治疗胶质瘤的疗效，制定了叫做RANO评分，RANO的评定标准。根据评定标准对替莫唑胺治疗脑胶质瘤的疗效进行大致评估。标准主要包括磁共振T1增强项上影像学表现、T2FLAIR项的表现，以及肿瘤新发病灶的情况、患者皮质类固醇激素使用的情况，还有患者临床症状的稳定程度等几个方面。根据以上几个方面的综合评估，将替莫唑胺治疗脑胶质瘤的疗效，，分为完全缓解、部分缓解、稳定、进展等几个级别。当然需要提醒，在进行T1增强磁共振扫描时，必要时需要鉴别到底是肿瘤复发进展，还是替莫唑胺治疗之后的假性进展。因此有时需要结合PET-CT、功能磁共振等检查，大致明确T1增强影像学的表现。

脑出血属于致残、致死率较高的疾病，部分患者即使经过手术治疗，能够保住性命，但通常会遗留一定程度的神经功能障碍，包括肢体运动障碍、肢体感觉障碍、语言功能障碍及意识障碍等。脑出血术后患者的康复治疗主要包括以下几个方面：1、使用高压氧有助于患者意识恢复，同时有助于挽救脑出血灶周围神经细胞；2、进行肢体运动康复，包括初期被动的肢体康复训练，有助于防止患者肌肉萎缩、关节僵硬，使其肢体肌力得到一定程度恢复之后，可进行主动肢体康复；3、使用针灸、理疗等方式进行康复；4、对于有不同程度语言功能障碍的患者，可进行专门的语言康复训练；5、对于部分意识恢复较不理想的患者，可考虑通过经颅磁刺激、脊髓电刺激等方法，帮助患者恢复意识。

脑出血和脑血栓形成，是相互矛盾的两类脑血管病，一类是出血性脑血管病，一类是缺血性脑血管病。应该根据患者的具体情况，来决定临床治疗方案、权衡利弊。因为出血和缺血的治疗确实有相互矛盾的状况，需要根据既往脑出血的情况、严重程度，局部是否形成软化灶等情况，决定溶栓的时机和方法，具体能否溶栓治疗的情况如下：一、可以溶栓：1、既往6个月以上的脑出血，患者病情比较稳定时，出现脑梗死，可以根据临床状况，必要时进行溶栓治疗；2、如果是既往的脑出血，出血灶较小、有软化灶、病情已经形成比较稳定的情况，而新发的脑梗死范围较大，对患者神经功能的影响较严重。可以在权衡利弊的情况下，进行介入的溶栓或者介入的取栓方法进行治疗；3、既往的、时间较久的、已经形成软化灶的、病情比较稳定的脑出血，新发大面积脑梗死，对患者神经功能造成明显影响，必要时可以考虑谨慎进行溶栓治疗。二、不可溶栓：患者较短时间内的脑出血，病情还未完全稳定，此时进行溶栓治疗，是有一定风险的。近期发生的脑出血是溶栓的禁忌证，在溶栓治疗的基础上，有可能会诱发新的出血。

脑出血进行引流手术之后，患者仍然有可能会发生死亡。主要是由于脑出血本身是一种致残、致死率非常高的疾病。一些患者虽然进行引流手术，但是由于术前出血量过大已经发生脑疝，或者在引流手术之后发生再次出血，或者引流手术之后，患者由于肺部感染、应激性溃疡引起大出血、下肢静脉血栓形成引起肺栓塞等一系列并发症和后遗症，也有可能会危及生命。还有患者虽然在初期病情趋于稳定，但是由于意识状况很难恢复，在后续治疗过程中仍然会出现一系列相关并发症、后遗症，甚至难以脱离呼吸机，使后期康复和治疗受到一定限制。在此过程中也可能会由于各种并发症的出现，随时危及患者生命。由此可见，引流手术对于脑出血的治疗是一种非常重要的手段，部分患者在引流手术之后，神经功能障碍能够得到明显改善，对于保住患者性命十分重要。也有些患者病情过于严重，由于再出血的发生或者并发症的出现，即使进行引流手术，仍然有可能会危及生命。

腰穿刺即腰椎穿刺，脑出血进行腰椎穿刺过程中如果处理不当，患者颅内压过高，在腰椎穿刺过程中有可能使患者发生脑疝，从而产生长期昏迷、瞳孔散大、对光反射消失等后遗症。另外一些患者可能会由于腰椎穿刺造成局部出血、感染，当然这种椎管内出血的发生概率比较低，而且即使发生也很难会引起严重的后果。个别的患者可能会由于腰椎穿刺引起椎管的严重出血，特别是有凝血机制障碍的患者，可能会遗留双下肢的运动、感觉功能障碍，乃至截瘫、大小便失禁等后遗症。脑出血，特别是脑实质出血的患者，很少需要进行腰椎穿刺，甚至一些患者需要禁忌进行腰椎穿刺。脑出血进行腰椎穿刺的3个主要目的：1、脑出血之后发生颅内感染的情况进行脑脊液引流；2、脑出血破入到脑室系统，通过腰椎穿刺引流血性脑脊液；3、发生蛛网膜下腔出血，通过引流血性脑脊液促进血肿吸收。