陈建海

讲解医师：陈建海  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院创伤骨科
腕管综合征手术恢复是比较快的，腕管综合征是指腕横韧带对于正中神经产生压迫，引起的手麻的一系列症状，与劳损到一定年龄之后的局部组织退变有一定关系。如果长期麻木没有缓解，需要手术。手术是切断腕横韧带，进行神经的外膜松解。手术之后两天，手麻症状就会开始缓解，甚至是基本消失，之后麻木感会缓解的更好，很多病人手术之后麻木感都会消失。伤口的愈合需要两周时间，在术后两周拆线，局部的切口疤痕短期之内都是比较硬的，比较韧，有时候还会痒和刺痛的感觉，这种感觉在三个月之后开始逐渐缓解。局部的伤口瘢痕愈合成熟是在半年之后，因此切口的问题在半年之后就不再存在了。

睡醒后手指弯曲出现疼痛，最常见的诊断就是腱鞘炎，全称是手指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎。这种疾病常发生于生育后的年轻女性或中年以上的人群，由于手指的频繁活动导致屈指肌腱和腱鞘入口处产生摩擦，局部出现无菌性炎症反应。炎症反应会导致肌腱增生和腱鞘入口处狭窄，出现肌腱通过鞘管处困难，有弹响和局部疼痛。这种炎症反应在睡醒一觉之后，由于手指长时间不活动，局部炎症蓄积，会引起活动时疼痛更为明显，有时还会出现手指活动弹响，所以腱鞘炎也称为弹响指。对于狭窄性腱鞘炎最好的治疗方法，要先减少手指活动量，不要着凉水，避免做过多的家务活动，也要减少手机的使用时间。在痛点部位可以涂抹扶他林软膏，轻度的腱鞘炎，在经过充分休息之后，症状就会逐渐消失。如果经过上述治疗之后，症状仍然非常明显，可以在痛点部位封闭注射复方倍他米松进行抗炎治疗，效果比较好。封闭治疗无效时还可以考虑局麻，进行腱鞘入口切开，这样肌腱通过腱鞘不再受到限制，症状就会彻底消失。

大拇指的腱鞘囊肿比较少见，诊断腱鞘囊肿要通过局部的超声检查发现手腕结节部位是明显的液型，囊性肿物才能诊断腱鞘囊肿。腱鞘囊肿往往发生于腱鞘表面滑液的聚积包裹，形成囊性肿物。一般不会很大，治疗如下：1、保守治疗：腱鞘囊肿常会在手活动握力时，出现挤压、疼痛。对于明显的结节样增生囊肿，可以考虑用手指挤破；2、手术治疗：如果手指不能挤破可以采用手术治疗。手术的常用方法是在局部打麻药，切开皮肤显露囊肿之后，将囊肿连同腱鞘的腱鞘壁完整地切除，切除以后囊肿就不会再复发。部分人以为的腱鞘囊肿实际上是拇指狭窄性腱鞘炎，在临床上最为常见。在B超检查时不会发现囊性肿物，只能发现腱鞘狭窄和拇指肌腱结节样的增生。对于腱鞘炎应该休息、避免碰凉水，在局部可以进行封闭注射治疗，封闭消炎之后症状会逐渐缓解。如果症状不缓解，可以用手术进行鞘管切开，肌腱不再受到鞘管的束缚之后滑动顺畅，腱鞘炎症状自然就会消失。

X型腿是膝关节的外翻畸形，可以通过手术方法进行截骨矫正。在手术之前，首先要拍摄双下肢站立位的全长X线片，通过测量股骨头到踝关节中点的连线，也就是负重线，通过膝关节的位置。一般来说，X型腿的负重线会通过胫骨外侧平台，然后通过观察膝关节的正位X线片和侧位X线片，分别测量导致外翻的原因是由于胫骨外翻还是股骨外翻，多数情况下是胫骨外翻。确定外翻部位后，可以在胫骨外侧进行开放截骨，或者是经过胫骨内侧楔形闭合截骨，术中调整截骨间隙，然后在股骨头和踝关节终点做连线。通过金属杆确定矫正后的力线，将外翻的力线从外侧平台向内侧推移，转移到胫骨髁间棘中央位置，确定力线合适之后，再对截骨盖进行稳定地固定。术后定期复查，观察骨折愈合的进展。一般经过截骨之后，下肢力线可以得到纠正，X型腿也可以获得治愈。

足底筋膜炎也称为跖筋膜炎，跖筋膜是附着在前足底部，后方附着在跟骨下方的一个筋膜结构，在人走路的过程中，跖筋膜起到吸收缓冲能量的作用。如果患者体重过大，或者走路距离过远、活动量过大时，容易引起跖筋膜在跟骨附着处逐渐出现退变、劳损，出现无菌性炎症反应。炎症反应会刺激跟骨，出现骨质增生，形成骨刺，从X片上可以看到骨刺位置，在骨刺的位置有明显的压痛点，这种就称为跖筋膜炎。对于跖筋膜炎，主要是进行保守治疗，如下所示：1、跟痛垫：使用跟痛垫，垫在脚跟位置，痛点部位能减少缓冲，减少压力刺激，症状会有一定的缓解；2、冲击波：在痛点部位进行冲击波治疗，冲击波有较好的消炎和促进软组织愈合的作用，在治疗过程中，局部冲击波打击时会比较疼，但治疗之后症状会有较好的缓解；3、封闭注射：在痛点部位进行封闭注射，跖筋膜炎属于无菌性炎症，封闭注射复方倍他米松、曲安奈德比较对症，消炎效果较好，通常1-2针之后，症状会消失。如果经过上述保守治疗方法没有效果，反复出现疼痛，患者可以进行跖筋膜松解和骨刺切除手术。

跟腱断裂经过恰当的治疗之后，对人的正常生活和功能没有影响。跟腱断裂分为两种，一种比较少见，为开放性跟腱断裂，常由于脚后跟部位受到锐器切割受伤引起，这种情况要进行伤口清创，缝合肌腱断端。另一种是锐器伤引起的跟腱断裂，跟腱断端比较平整，修复之后跟腱愈合能力也比较好，一般不会有问题。跟腱断裂主要的问题是预防伤口感染，术后可能需要定期换药、输液，输抗生素预防感染。多数跟腱损伤是闭合性损伤，比如打篮球时别人在后边踢了一脚，跟腱后方出现弹响声，局部有空虚感。闭合性的跟腱断裂可以手术治疗，在跟腱后方做纵向切口，打开之后会发现跟腱断端为马尾样的撕裂，缝合起来有困难。对于跟腱进行修复，现在有比较好的缝线和缝合方法，手术后需要石膏保护，保护时间是4-6周，术后主要的问题是预防伤口感染和跟腱坏死。如果没有跟腱坏死和伤口感染，经过恰当的功能锻炼，踝关节活动不会受限，跟腱在愈合之后半年内重塑正常，没有功能影响，因此跟腱断裂后经过恰当的治疗能够恢复正常的功能。

跟腱断裂在经过恰当的治疗之后，对以后的生活没有影响，可以干重活。跟腱断裂通常发生于闭合性损伤，常感觉有人在后方踢了一脚，有时还会感觉到后方有一种断裂的弹响声，触摸跟腱表面会发现局部凹陷，踮脚尖时会出现明显疼痛。跟腱断裂通常采用手术治疗的方法，因为跟腱断裂是由于肌肉收缩，导致跟腱断端之间出现较大空档。如果采用保守治疗，通常会导致跟腱愈合之后跟腱过长，小腿三头肌的力量会受到影响。因此在没有明显手术禁忌症的情况下，应该进行跟腱修复手术。通常可以沿跟腱走行做纵向切口，显露跟腱断端，再对跟腱断端进行收拢、缝合，断端之间通过缝线来维持肌腱接触。然后通过石膏或支具进行保护，4-6周之后逐渐开始进行踝关节的牵拉活动练习，跟腱愈合通常需要半年左右的时间才能恢复到完全正常的肌腱强度。因此半年之内不能干重活或运动属于正常情况，但半年后跟腱随着应力的刺激，塑形形成正常的肌腱组织，满足日常生活和一般的工作、劳动都没有问题，不会导致由于跟腱断裂而出现不能干活的情况。

半月板损伤三级在一个月之后不疼，不能说明半月板已经恢复正常，更不能说明半月板已经愈合，只能说明半月板局部的急性炎症疼痛在减轻。半月板三级损伤是指半月板撕裂，包括纵向撕裂、水平面撕裂、根部撕裂等。在撕裂急性期，关节间隙常有明显疼痛，走路时疼痛感也较明显，经过休息，使局部的损伤在形成瘢痕之后，疼痛会有一定的减轻。但是半月板愈合能力较差，半月板只有在靠近关节囊的小部分有血液供应，能够愈合。在不经过修复的情况下，半月板撕裂自行愈合非常困难，即便症状消失，也不能说明半月板已经愈合。有可能是由于半月板撕裂范围比较局限，没有出现关节持续性交锁症状，可以通过核磁共振检查对撕裂的严重程度进行准确评估。常见如下：1、半月板全层撕裂：应该尽早进行手术，对于靠近关节囊边缘的半月板撕裂进行缝合，可以获得愈合，恢复到正常的半月板形态；2、靠近关节内游离缘撕裂：由于缺少血液供应，愈合能力极差，修复之后的失败率较高。可以进行半月板的部分切除、成形，半月板整体结构稳定之后，症状才不会反复发作。而且半月板撕裂经常卡在关节内，容易导致软骨不可逆的损伤，导致骨关节炎早期发生。因此，对于半月板的三级损伤，在经过核磁评估、诊断没有问题之后。即便症状减轻，也应该尽早进行关节镜的手术修复或半月板成形。

肩头疼痛是指肩膀疼，肩膀疼比较常见，常发生于中年以上的人群，根据疼痛部位的不同原因也不同，具体如下：1、肩膀上方部位疼痛：肩膀上方是肩锁关节位置，肩锁关节发生炎症反应，出现关节间炎症性积液，肩关节上方会有明显疼痛，在肩肘关节间隙也有明显压痛。从X线片上可以看到肩肘关节骨性增生，核磁片可以看到关节间隙积液，有时会有骨水肿。此时进行关节腔封闭注射治疗效果较好，如果封闭治疗无效，可以在关节镜或开放手术下进行肩锁关节成形手术，彻底缓解疼痛；2、肩关节前方部位疼痛：表现为长头肌腱部位的压痛，有时疼痛会向肱二头肌放射，从核磁上可以看到长头肌腱周围有炎性积液，大结节间沟有明确的压痛点，局部进行封闭注射是比较好的治疗方法。但有时长头肌腱炎症常与肩袖肌腱撕裂并存，最好做肩关节核磁共振检查，确定有无肩袖肌腱撕裂，如果伴有肩袖肌腱撕裂，可以修复肩袖，再将长头肌腱进行切除，或者重新固定；3、肩关节外侧疼痛：通常是由于肩峰下撞击综合征、肩袖肌腱病等原因，导致肩峰下滑膜炎症反应，可以进行封闭注射治疗。

坐骨神经痛指的是下肢的胫神经区域，或者腓总神经区域的疼痛、麻木，这种神经压迫表现产生的原因有两种：1、坐骨神经在臀部后方，出骨盆之后经过梨状肌的部位产生压迫，坐骨神经有时是一个主干穿过梨状肌，有时是分为两束穿过梨状肌。如果梨状肌神经周围，有纤维束带，或者是梨状肌比较发达，在髋关节活动过程中，由于肌肉收缩对神经进行压迫，就会引起下肢坐骨神经的症状。如果压迫以胫神经为主，就会出现脚底发麻，脚踝勾脚和脚趾弯曲的动作力量会有减弱。如果以腓总神经压迫为主，就会出现抬脚踝费力，脚趾伸趾没有力量和脚趾外围脚背麻木；2、神经根受到压迫：通常年轻人表现为腰椎间盘脱出，椎间盘压到神经根上，出现下肢放射性疼痛，也会有麻木感。如果压到腰上4-5的神经阶段上，就会容易引起拇趾的背伸力量减弱。如果压到腰5骶1节段上，会容易引起拇趾的跖屈力量减弱，通过核磁共振检查可以确诊。