罗勇

睾丸癌的临床表现并不典型，患者通常是以发现睾丸肿大而就诊。从医生的角度来讲，进行常规查体后会发现睾丸体积肿大，同时伴有独特现象，即睾丸托于掌心中，会有强烈的沉重感，如同托举石头。此时建议患者进行泌尿系统的B超或核磁，以判断睾丸的实质部位是否存在异常增多的低回升肿瘤病灶信号。一旦存在这种表现，基本可以确诊为睾丸癌，但在此之前，早期睾丸癌难以发现。中老年男性应进行瘤标志物筛查，睾丸癌的肿瘤标志物在临床中使用较多，即AFP(甲胎蛋白)，可在睾丸形态没有发生明显变化之前，出现甲胎蛋白异常增多的现象。因此如果出现AFP的指标增多，应对睾丸部位进行严密的随诊和随访。极晚期状态时，睾丸也会出现转移性症状，常见的转移部位是腹膜后、肾脏下方，会出现转移性肿瘤压迫输尿管、精索静脉，导致精索静脉曲张、肾脏积水等临床表现。

尿道下裂，实际上是人体阴茎海绵体和尿道海绵体发育不同步的一种疾病。人的阴茎海绵体有两根，尿道海绵体有一根，三根海绵体是捆绑在一起的，在正常情况下发育应该同步。但是在特殊疾病下，尿道海绵体发育提前终止，阴茎海绵体在正常发育就会出现尿道海绵体提前发育终止，尿道的开口就会开在阴茎的某个部位。所以要采取手术的方式治疗，用一块皮肤人为地卷出一段尿道。人造尿道一方面要和尿道海绵体原来的尿道进行吻合。另一方面，还要把它包裹在阴茎海绵体中间皮肤下面，再将它开口到阴茎的顶端，恢复正常的排尿状态，最重要的是要恢复它将来的生育能力。所以这个手术实际上是用一段皮肤去做一个尿道，再做两边的固定吻合。 手术的方案特别多，过去有的时候会用小孩子阴囊的皮肤，因为阴囊皮肤比较松，取一段皮肤去做尿道，但是在小孩子长大以后，由于阴囊皮肤具有毛发的生长能力，尿道里面就开始出现毛囊的变化，出现毛发发根的变化，出现结石的问题。而一旦出现尿道结石且反复出现时很棘手。从长远来讲，阴囊皮肤并不是一个很好的材料。现在有一些医生是在用口腔的黏膜、颊黏膜做，即取一段颊黏膜进行修补。但是实际上用什么材料，完全取决于所需要修补的尿道有多长，如果尿道修复特别长，颊黏膜的材料也不一定够用，有的时候还需要再配合使用体表皮肤或者阴囊皮肤进行联合使用才可以。所以这种成形手术不好做，效果不是特别理想。现在国际上尿道下裂的完全修复的成功率也只有30%-40%。

尿道狭窄手术，病因不同、方案不同，术后恢复就不一样。最常见的尿道狭窄实际上是外伤以后的狭窄，比如骑跨伤或者有过车祸、骨折导致尿道断裂，在恢复以后会形成瘢痕性的狭窄。这种狭窄手术的恢复视具体情况而定，一般建议1个月左右更换一根管，之后坚持3个月，即通过长期的留置尿管，保证重新吻合的口不再发生狭窄。所以尿道狭窄手术以后恢复的时间完全取决于狭窄的部位和狭窄的程度，短则1个月，长则可能3个月。当然恢复期过后往往需要做辅助性的尿道扩张治疗，所以总体的治疗周期可能会偏长。

通常认为女同志没有前列腺。但日本学者发现女性也有前列腺，只不过是退化的器官，在解剖学上非常小，细胞学上与男性的前列腺腺体细胞一样，所以女性前列腺认为是已经消失的器官。临床上也不会因为存在非常小、退化的前列腺组织器官而出现相关疾病的风险，所以女性患者不必有顾虑。 男同志前列腺问题更常见，一定要警惕排尿症状，出现局部盆腔、会阴区不适症状的时候去找医生咨询，给予生活习惯、行为习惯改善以及药物治疗。症状特别严重的情况下，医生可能建议做相应的手术。

尿道疼痛实际是泌尿系感染，尤其是尿道炎很有特征性症状是尿频、尿急、尿痛。尿痛是非常典型的症状，但是尿道炎本身原因要关注，病人是单纯的尿道炎，还是因为有其它的问题引起尿道炎。70%以上的尿道炎都是单纯发生，没有任何其它问题。此类尿道炎治疗非常简单，口服抗生素治疗，加上大量的饮水可以解决问题。 但若常反复出现，甚至有些病人过去做过手术，手术以后又出现尿道痛的症状，这种病人一定要考虑分析有无其它疾病，或者过去治疗的疾病是否有变化、进展。这个时候需要跟患者进行详细沟通，进一步进行影像学检查，判断有无类似的问题。有些病人可能是因为结石，甚至于有的病人可能是因为肿瘤，反而没有其他的症状，只是表现出感染症状，此时千万不可大意。

绝大多数肾盂肿瘤的患者，手术方案是对肾脏、输尿管以及输尿管连接毗邻的部分膀胱壁进行切除，其为肾盂癌根治的标准切除范围。现在随着医学技术的进步，很多病人可以进行腹腔镜手术，甚至可以用机器人辅助腹腔镜的方法进行手术。总体而言，肾盂癌根治手术在稍微大一点的医院，是比较常规的手术。当然也有极个别、极罕见的特殊情况，比如孤立肾患者，包括解剖性的孤立肾或者是功能性的孤立肾，在充分沟通的情况下可以考虑使用输尿管软镜，或者经皮肾镜进行肿瘤性病变的激光切除手术。

肾盂肿瘤患者生存期涉及到较严谨的预后评估体系，临床上需根据肿瘤大小、肿瘤细胞级别以及肾盂肿瘤是否出现淋巴转移、远处脏器转移，或者是否合并严重肾积水等方面进行预后评估和判断。对于早期低级别的肾盂癌，如果直径＜2cm，没有肾积水且没有淋巴结、远处器官转移，如果能早期实施肾盂癌的根治性切除手术，可能会有5-10年生存期。对于高级别肾盂癌或体积＞2cm，还有已出现区域淋巴结转移甚至远处肺转移、骨转移等晚期症状的患者，预后极差，通常12个月左右会出现肿瘤再次复发和进展。近年来随着PD-1和PD-L1等拮抗剂在临床上广泛使用，目前肾盂肿瘤晚期也可以得到较好的临床治疗，在合理联合化疗、免疫治疗等方法后，也可以获得较理想的生存预后。

输尿管癌是一种上尿路来源的尿路上皮癌，通常将它称为UTUC，UTUC包括输尿管癌，也包括肾盂癌，这种肿瘤在东亚地区尤其是黄色人种发病率比较高，欧美发病率会相对偏低。 总体而言，UTUC的预后会比下尿路的尿路上皮癌更差，尤其在临床诊断治疗方案的制定上，会特别在意到底是高级别的UTUC还是低级别的UTUC，如果高危或者高级别的UTUC，往往需要非常严格的手术治疗，同时要配合其它辅助化疗的措施，还有定期严格的复查、复检。 所以输尿管癌的患者一经确诊，需及时就医，该病可能需要接受比较系统化的综合治疗，前后治疗周期往往会比较长，尽早做手术是所有治疗体系中最核心和最重要的治疗措施，之后可能需要做辅助化疗，甚至做膀胱内灌注化疗，甚至于也有个别病人可能会做局部放疗。综合治疗是保证患者能够获得良好的生存预后，控制疾病进展的非常重要的手段和策略。

输尿管狭窄手术通常指输尿管狭窄环切除吻合术。输尿管狭窄可通过手术将狭窄环切除，再将残余的输尿管进行有效缝合、吻合。如果是其它因素导致输尿管狭窄，如结石、息肉疾病，只要没有出现手术过程中的医源性损伤，一般术后不会有后遗症，所以不必担心。如果是恶性肿瘤引起狭窄，手术后的问题，就不仅仅是狭窄带来的后遗症、并发症的观察，而是需观察患者生存预后、有无恶性进展的问题。 实际上手术后最大的问题是担心在未来有可能会出现新的吻合口狭窄。在手术恢复的短时间内，比较担心的问题是尿液对吻合口的影响，是否会导致吻合口出现新感染，甚至于是否会出现吻合口愈合困难，出现漏尿的情况。 所以手术从操作过程来讲，虽然不是特别复杂的手术，但因影响因素较多，所以未来需要观察的因素也较多。短时间内需要观察输尿管漏尿的问题，长期可能需警惕输尿管再一次吻合口狭窄的问题。

输尿管狭窄需判断狭窄原因。临床上最常见的原因是梗阻性因素，如结石、息肉、狭窄。此外，狭窄的原因还存在动力性原因，目前总体来讲，输尿管动力性狭窄原因，在临床还没有办法很好的解决。而梗阻性原因多数都可以取得很好的治疗措施和效果。如结石导致的狭窄，只需通过内镜手术或体外碎石治疗或保守治疗，将结石粉碎即可。 如果为息肉，可通过内镜下手术或腹腔镜手术将息肉切掉。如果为恶性肿瘤，通常需解除同侧肾脏和输尿管的问题，需进行根治性切除。感染因素导致输尿管狭窄环的问题，在临床多数情况下，采用的措施是放置双J管来扩张输尿管。2-4周后可以根据扩张情况，适当选择型号更宽一点的双J管，进行下一个阶段的扩张治疗，多数情况可以通过扩管获得很好的效果。极个别非常严重的患者，需通过手术治疗来切除狭窄环，重新做输尿管的吻合。