苏远

对于Ⅱ期肺癌术后的患者，一般5年以上的生存率为30%-40%。肺癌分期决定患者预后，肺癌可分为早期、中期和晚期，早期和中期手术效果较不错，而Ⅱ期是中期。术后需做后期管理，常用的方法是术后辅助治疗，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗，还要考虑综合治疗和随访，才能让患者活得更长、更好。具体方法如下：1、术后辅助治疗：特别是切缘不干净、淋巴结有转移的患者，需进行术后辅助治疗。辅助化疗一般是3-4个周期，可进一步杀灭手术没有清除干净的癌细胞，使肿瘤进一步得到控制；2、随访：从检查角度而言，术后患者推荐3个月或6个月的随访周期，主要为早期发现肺癌复发迹象；3、功能锻炼：患者生存由多方面因素影响，除肿瘤本身，营养状况、心肺功能改变等同样对健康有影响，所以应进行功能锻炼；4、药物治疗：部分患者术后出现呼吸困难，是由于部分肺被手术切除，肺功能下降。特别是既往存在肺功能不好的患者，如有长期抽烟史，肺功能较差，罹患肺癌后经手术治疗，术后喘气可能更为明显，此时需用改善呼吸功能的药物。

肺癌通过支气管镜可以确诊，特别是对中央型肺癌，具体情况如下：1、肿瘤侵犯气管或支气管时，可通过支气管镜可以直接看到气管腔内肿瘤存在，用活检钳夹取瘤组织并送病理检测可以确诊；2、肿瘤没有侵犯到管腔内，而在管壁外，但能观察到管腔已被肿瘤压迫、狭窄，在支气管镜操作基础上进行穿刺，将穿刺针对准肿瘤所在位置，穿破气管壁以获取气管壁外肿瘤组织并送病理检查，也可以确诊；3、管腔内没有看到肿瘤，管壁也没有被压迫，可进行超声支气管镜检查，能探查到管壁外病变、淋巴结病变，由于有时气管镜达不到肿瘤本身而能达到侵犯的淋巴结，在相应处行穿刺检查，也能实现肿瘤确诊；4、肿瘤生长并没有形成大团块，肉眼下并不清晰，在CT定位下进行支气管刷检，可以判断出肿瘤位置在某一肺叶或肺段，在此处用毛刷反复摩擦、刷检，再将刷片标本进行细胞学检查，可以发现脱落癌细胞，从而确诊肿瘤。综上可见，支气管镜检查对中央型肺癌确诊有价值，属于创伤较小的手段，在临床上运用也较为广泛。

若在CT或X线上发现肺内长肿块，怀疑恶性肿瘤时建议采取穿刺检查，方法如下：1、CT引导下：将穿刺针直接打入肿瘤位置来抽取组织，再行病理和细胞学检测，从而实现确诊目的；2、B超引导下：若肿块巨大且靠近胸壁，此时穿刺可减少辐射摄取，同时可以避开血管，较少引起出血。多数患者担忧穿刺时会导致肿瘤扩散，理论上有这种可能，因为将肿瘤部位松动。但目前穿刺针均有保护套管，可以防止因移动引起针道播散，从而解决穿刺导致肿瘤扩散的可能性，且绝大部分情况下较安全，极少引起大咯血或不良事件发生。

肺癌确诊的金标准为病理诊断，需依靠部分手段获取组织，包括支气管镜检查，主要对中央型肿瘤取样。还包括穿刺，主要对外周病灶取样，在CT、B超辅助下进行活检，可以判断肿瘤细胞类型是小细胞肺癌，还是鳞状细胞癌、腺癌及其他类型肿瘤。此外，获取组织后做分子病理检测，判断是否存在有意义的靶基因，并选用相应的靶向治疗，在实现较少创伤的情况下，可以获取肿瘤的精准治疗。若没有病理诊断，如CT、PET-CT、X线等影像学检查，及抽血的血清内癌胚抗原等其他肿瘤标志物检查，均可作为临床参考，提示可能存在肿瘤但并不能确诊。因为肺癌易与其他疾病相混淆，如结核和真菌感染的影像学检查和肿瘤类似，因此需进行病理检查才能确诊，其也是肺癌确诊的金标准。

颈部淋巴结是肺癌容易转移到的位置，如果出现颈部淋巴结转移，说明分期属于N2，是中晚期表现。如果是小细胞肺癌转移到颈部淋巴结，通常会严重影响预后生存，可能不会超过1年。如果是非小细胞肺癌如鳞癌、腺癌等，生长缓慢，生存期更长，一般在1-2年内。随着疾病治疗进步，较多药物都可以实现患者预后的有效改善，即便恶性程度较高的小细胞肺癌，经过化疗、放疗后，仍可以延长生存期。据文献报道，晚期肺小细胞肺癌患者的生存期，平均可以延长2-3年。如果是非小细胞肺癌，经过相应治疗，生存期可以更长。其中靶向治疗、化疗、免疫治疗的组合方式，可以给患者带来5年以上的生存率，达到类似于手术的效果。所以肺癌出现颈部淋巴结转移，不要惊慌，要客观对待，判断类型以及特点，听从医生安排，选择治疗方法。

30岁以下人群的肺癌发病率较低，通常不足5/10000。但随着检测手段和健康意识的提高，也随着CT检查的推广，越来越多的年轻人被检测出肺癌，可能十几岁时检测出肺癌。因此30岁以下的发病率虽然低，但仍需做日常体检，特别是对于有癌症家族史的患者，或抽烟较多的患者，如有20年烟龄且每天吸烟20支以上的人群。此外，存在其他恶性肿瘤的30岁以下患者肺癌发生率也会较高。建议1年做1次高分辨CT，以识别直径在5mm左右的微小肺癌。一经发现，建议尽早实行外科手术切除，以实现根治性治疗，10年生存率可以达到90%以上。如果存在明显的肿瘤恶性程度征象，也可以考虑做PET-CT或经CT引导肺穿刺判断，明确是肿瘤后再进行手术切除，但穿刺时随着穿刺针进入，可能导致肿瘤细胞沿着针扩散，因此需慎重。

多发性肺癌有手术的意义，但要根据病变区域判断是否进行手术。如果多个肺癌位于同一个肺叶，此时手术一般不受影响，只需切除一个肺叶即可，切除一个肺叶后还有四个肺叶，对后期呼吸功能影响不大。如果发生肺内转移，转移到同侧肺，也可以考虑手术，可以考虑多点切除，如上叶或下叶各切除一部分。如果肺癌广泛转移超过两个叶，此时不太建议手术，此外肺癌转移到对侧，不可能两侧肺同时做手术。建议先明确肺癌病理类型及基因状态，选取合适的治疗方法。目前治疗肺癌除手术外，还有分子靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗，以及与全身化疗相配合，都是不错的选择。如果存在驱动基因阳性或免疫敏感性，晚期肺癌患者有望存活超过3年。

晚期肺癌主要指Ⅲb或Ⅳ期以上的肺癌，多休息还是多运动，主要根据患者体力评分状态判断，即PS评分。如果患者活动能力没有受到明显影响，建议多运动，以轻度运动为主，而不是剧烈运动。因为剧烈运动时机的耗氧量增加，肺癌患者没有办法在短期内实现呼吸功能的有效代偿，所以建议进行散步、打太极拳、跳广场舞等轻微运动。如果肺癌晚期心肺功能明显受损，稍活动后，如上洗手间都会喘气，提示缺氧严重或心脏射血功能不足。此时不建议活动，主要以休息为主，如果运动，建议在室内运动，在床边进行慢走或进行肢体的伸展运动，不能做过激的活动。运动不仅能增强患者抵抗力，还能避免长期卧床带来的不良反应。部分癌症晚期患者不愿意运动，而长期卧床可能会引起痰液蓄积而不能咳出，导致肺炎，以及骶尾部出现褥疮、压疮的可能性。所以针对肺癌晚期患者的体力状况，应选取进行适当的活动。

讲解医师：苏远  （副主任医师）
就职单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科
首先慢阻肺是一种慢性疾病，是气道阻塞性的疾病，是可以治疗，也是可以预防的。预防比治疗更为重要，怎么来进行预防？就要从病因上来进行。因为慢阻肺最常见的原因就是吸烟，不管是自己吸烟，还是接受别人的二手烟，对于肺而言都是致命的损伤，戒烟不能太晚，越早取得的效果越好，第一个是戒烟。第二，要控制感染，比如有些患者慢阻肺，吸烟，局部的肺部的抵抗力会存在不同程度的下降，可能会经常出现感冒或者是气管、支气管炎，甚至是肺炎。每一次感染对于慢阻肺而言都是额外的打击，会加重慢阻肺的进程，所以慢阻肺的患者出现了感染的表现，像感冒，气管支气管炎或者肺炎，应该尽早的就医，尽早治疗，不要让炎症持续的时间太久。如果慢阻肺的患者年龄比较大，病情比较重，也可以建议这一类人群在每年的秋冬季节开始接种疫苗，尽可能来减少感染的发生。第三，可以通过日常的锻炼，不是要求大家像体育锻炼，而是以呼吸的锻炼为主，比如常常建议患者做缓慢的深呼吸，改善肺活量。在力所能及的程度以内，适当的体力锻炼，可以增加机体的抵抗力，产生感染几率的减小，这是体育锻炼。还有环境的问题，如果生活的环境，污染比较严重，室内的空气不好，还是需要改善的。有条件的患者，像老的慢阻肺的患者，都有经验，每年到了冬天就要发作，所以就产生迁徙，冬季就到南方去过，也是绝佳的保护，也是值得推荐的。

患者感冒出现恶心、头晕、想吐的症状时通常表明感冒类型为胃肠型且病情偏重，通常情况下感冒症状主要以鼻塞、流鼻涕、咽痒、咽痛以及咳嗽、咳痰等症状为主。但少数患者则表现为胃肠道消化液分泌减少、胃肠蠕动下降等情况，这时如果饮食不当，还可能会出现腹胀、恶心、呕吐等症状。头晕可能是由于感冒时出现发热所致，尤其体温超过38℃时会出现头昏、头晕、头痛症状，此时在治疗方面应加强全身处理，包括口服泰诺、白加黑等富含解热镇痛成分的感冒药。上述药物建议患者在餐后服用以免对胃肠道产生刺激，若空腹服用则可能加重恶心、呕吐的症状，另外患者还需多休息、保障充足睡眠。多数疾病在保障证充足睡眠后和提高免疫力后，患者可战胜细菌和病毒，因此无需过分依赖药物治疗。但如果上述症状持续3天以上未得到任何缓解，则建议患者到医院进行血常规检查、胸部X线检查甚至钡餐检查等，明确是否存在其他潜在疾病，以免出现漏诊和误诊。