杨伟

讲解医师：杨伟  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院老年医学科
如果一旦出现了心绞痛，那么在这个情况下，如果是在运动当中，那么应该马上停止当前的运动，让机体处于一个休息的状态，这时最好能够随身携带一些急救的药物，比如硝酸甘油等，马上舌下含服硝酸甘油以后1-3分钟。如果不是很严重的心绞痛，那么疼痛症状应该就能缓解，如果家庭里条件必备的话，可以给予小流量的吸入氧气，增加心脏血管的供养，减少心肌耗氧量，能够达到缓解症状的目的。\n如果心绞痛的疼痛症状持续不缓解，再予以休息，多次含服硝酸甘油或者是吸氧的情况下，这个疼痛持续发作或者频繁发作，那么在这种情况下建议立即拨打120，或者是及时到医院的急诊就诊。在这种情况下考虑有斑块的不稳定或者是冠脉痉挛，需要及时的应用药物治疗，比如说抗血小板药物、他汀药物。必要时需要进行冠状动脉造影、心肌酶检查，以明确是否合并不稳定型心绞痛或者是心肌梗死的情况，早期开通罪犯血管，减少因为心绞痛、心肌缺血引发的心肌梗死的发生而危及生命。

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就职单位：首都医科大学宣武医院老年医学科
如果是急性心肌梗死，分为急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，主要是根据病变的血管范围来界定。ST段抬高型心肌梗死相对血管病变的会重一些，如果是在发病6小时之内，建议急诊走绿色通道进行介入治疗，开通罪犯血管，其后给予规律的二级预防的治疗，包括阿司匹林、波立维的双抗抗血小板治疗，他汀类的稳定斑块，再予以低分子肝素抗凝，同时给予β受体阻滞剂改善心肌供血、减轻心肌耗量，硝酸酯类的扩张血管等治疗。急性期需要在监护室给予生命体征的监护，后期再转到普通病房。\n非ST段抬高型心肌梗死除非是高危的病人或者症状反复发作，建议择期进行冠脉的检查，是否决定进一步进行介入治疗。在早期也是进行心电监护、吸氧，包括缓解疼痛、规律的二级预防治疗，二级预防治疗和ST段抬高型心肌梗死是类似的。一旦心肌梗死进入演变期，患者的生命体征平稳以后，还是需要规律的进行抗血小板治疗、他汀类的稳定斑块、β受体阻滞剂减轻心肌耗氧量、硝酸酯类的改善心肌供血等规律的二级预防治疗。二级预防治疗的目的是为了避免梗塞的事件再度发生，稳定斑块，同时要进一步干预高危因素，比如血压、血糖、血脂，都要进行综合的管理。

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对于心肌梗死的确诊，首先是有心梗的症状，心梗的症状实际上是在心绞痛症状的基础之上，症状更严重，持续的时间会更长，同时会伴有其它的合并或者并发的症状，临床表现肯定是突发的心前区压榨样的疼痛或者闷痛，同时伴有胸闷、气短，而且胸痛、胸闷持续不缓解，持续时间非常长。在含服硝酸甘油或者是休息、吸氧以后，短期内3-5分钟没有缓解，同时会伴有大汗、乏力都能表现，严重的像一些老年人他的首发症状是呼吸困难、心功能不全的表现，这是常见的心梗早期的临床表现。很多人疼的非常明显，症状持续很重，持续时间也比较长，在这种情况下，就要警惕有没有心梗的可能性，及时的拨打120或者是尽早的到急诊区就诊。\n除了临床表现以外还有非常典型的辅助检查的表现，那就是心电图的变化，心电图分为超急性期及急性期的变化，表现为以动态的T波高尖ST段的上抬，是由专业医师判断，当然个别的非S段抬高型心梗的表现为对应导联的ST段区域性压力，这些表现都是有可能的。当有冠心病、心绞痛的症状，不同于以往持续加重，同时伴有心电图的变化的情况下，在这种情况下要高度怀疑有急性心肌梗死的情况，还要进行心肌酶、肌钙蛋白的检查，肌钙蛋白的敏感度比较高，特异性也很强。\n如果肌钙蛋白升高，就表示有心肌损伤或者有心梗的情况，结合着心电图的典型变化心肌酶的情况，同时有典型的缺血性胸痛的表现，就可以诊断为急性的心肌梗死。在急性的心肌梗死确认以后，根据患者进行综合评估，在时效范围内尽早的进入绿色通道，争取在短期之内开通罪犯血管，不时的给予冠心病二级预防，及时给予止痛、扩张冠脉的治疗，这个情况下处理是比较及时的。通常患者经过及时的处理以后，预后都是不错的，所以希望大家能够警惕，能够注意心绞痛的症状、心肌酶的变化以及心电图表现，从而不耽误病情。

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心肌缺血大部分的原因，还是因为由于冠状动脉发生动脉硬化，所导致冠脉的狭窄，另外一部分是一过性的冠状动脉在某些因素作用下出现痉挛，冠状动脉本身没有病变，是引起心肌缺血的非常主要的原因。对于冠状动脉硬化，甚至是冠心病所引起的心肌缺血，实际上来讲，都知道动脉硬化的发生的过程，是在许多高危因素作用下，经过漫长的年代形成的病变，病变基本上是不可逆的，暂时通过药物的干预，可能会延缓病变的进展或者斑块的破裂，目前还没有办法来根治。\n对于已经有心肌缺血的患者，如果是因为动脉粥样硬化所形成的病变，对于这些病人就应该长期进行冠心病二级预防的治疗，同时干预形成的高危因素，包括降压、调脂、稳定斑块、控制血糖、戒烟、限酒、控制体重、规律睡眠等，都是有关系的。在这个前提下可能心肌缺血的症状能基本上缓解，狭窄的病变发展缓慢或者延缓发展，但是很难做到，进一步的根除是比较困难的，因为动脉硬化有比较复杂的机制，一旦形成病理的损害就已经存在，很难完全消除。

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心肌供血不足实际上是由心肌缺血引起来的，心肌缺血有绝对的缺血和相对的缺血。绝对的缺血就是因为冠状动脉发生了病变，导致所供应的血量或者是血氧的能力有限，当机体的需求增加时，无法满足需求而产生的心肌供血的不足。另外，就是当血液中的所含有的血液成分，包括血红细胞和氧供出现问题的时候，比如说贫血或者肺功能有异常，在这种情况下即使冠状动脉没有病变也可以发生心肌供血不足。\n它的典型症状就是在劳累、精神紧张的时候，出现胸骨后或者心前区的闷痛，或者紧缩样的疼痛，并且会有向左肩部、左上臂的放散，每次发作3-5分钟在休息或者含服硝酸甘油以后症状可以缓解。严重的时候可有出汗，在体力活动的当时会出现胸闷、心悸、气短，休息的时候也可以缓解，会出现和运动有关的咽喉痛、胸骨后烧灼感。还有就是心脏的紧缩感，甚至出现牙疼的症状，它可以出现在饱食、寒冷、饮酒后，会出现胸闷、胸痛。在夜间睡眠时如果枕头低的时候，也可以感觉到胸闷、憋气，需要高枕卧位才感觉舒服。在熟睡或者是白天平卧的时候也会突发胸痛、心悸、呼吸困难，需要立刻坐起或者站起来才能缓解。还有突发的心动过缓、血压下降甚至晕厥。

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对于心肌缺血的病人，实际上如果平常的运动不合理或者运动程度过重，容易诱发劳力性心绞痛发作，比如在爬楼梯或者是步行的时候，步行的距离比较长或者速度比较快，加重心脏的负担，在这种情况下也可以导致局部的心肌的缺血，会引起心绞痛的发作。所以对于有冠心病、有心肌缺血的患者，平常适合做速度比较平缓，强度不大轻到中度的有氧活动，比如散步、打太极拳等，这些情况每次运动的时间不宜过长，大约持续30-60分钟。\n实际上要关注运动时间还要关注运动强度，同时要注意一下自己的脉搏和自己的整体的感觉，在不引起心脏不舒服和身体能够承受的前提下，控制运动的时间和运动的量，同时要关注下心率，尽量把心率控制在124次每分以内，心率不要太快，心率太快会增加心脏的负担，会导致心绞痛的发作。当然年龄不一样，体质不一样，不同的人体对于缺血、缺氧的耐受性也不同，所以没有办法制定统一的标准，大家可以根据心脏科专科医师或者心脏康复科的医师的指导，制定一下适合自己身体，适合自己心脏功能的有氧体育活动，达到锻炼身体的目的，可以愉悦心情，放松心态，对于心脏病的康复都是有好处。

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通常在进行体格检查，尤其是在进行心电图检查以后，会有一个诊断叫做心肌缺血。心电图的检查虽然具有较高的敏感性，但是它的特性还是比较差的，至于冠状动脉是否发生了动脉硬化、动脉的狭窄，实际上还需要进一步进行检查来确定的。根据冠状动脉病变的不同程度，把冠状动脉狭窄低于50%，称之为冠状动脉硬化，狭窄程度如果超过50%，称之为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。通常来讲，不管是冠状动脉硬化还是冠心病，在心电图的表现都可以表现为心肌缺血。因此如果有心电图的表现为心肌缺血，下一步要确定的就是病人到底有没有发生动脉硬化的情况。\n除了心电图以外，还要进行心脏彩超，心脏彩超是看心脏各个腔室结构、瓣膜的结构，还有心脏功能的情况。还可以进行24小时的动态心电图检查，可以看看在24小时之内的ST-T，就是心电图里的ST段，有没有明显的升高或者压低所带来的特异性变化。还可以进行运动平板试验 ，看看在运动负荷的情况下，有没有出现心肌的缺血，是否在达标心率的情况下，ST段压低有没有达到诊断的标准。最后，可以明确冠状动脉病变的就是冠状动脉CTA，通过强化CT后期三维重建的形式，来直观的看到冠状动脉病变的情况。如果是金标准，还是进行冠脉造影，冠状动脉造影是判断冠状动脉是否具有病变的金标准。如果存在病变，它的分期和分度是否进行进一步的介入治疗，通过冠状动脉造影就可以进一步的明确。

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对于低血压的治疗，首先要明确低血压的概念，一般来讲，如果收缩压低于90mmHg，舒张压低于60mmHg，在这个基础上就考虑是低血压的诊断。如果一旦发生低血压的情况，要综合患者的个人情况来判断，如果这个病人有长期低血压的情况，也就是说血压从小到现在的测量值都是在90/60mmHg左右，也没有什么不适的症状，比如没有胸闷、头晕、心慌这些症状，不影响日常生活，在这种情况下，进行定期的观察就可以了，实际上没有什么特殊的治疗，一旦出现相关症状再去进行相关的检查。\n另外一部分人群，原来血压正常或者血压偏高，在服用了一些降压药物的情况下出现血压下降，比如在冬天的时候血管收缩，血压会升高，会增加降压药的剂量，但是到了夏天气温升高以后，血压可能就会随之下降，有些人就会出现明显的血压下降，在这种情况下就会出现一些不适的症状，比如头晕、乏力、心慌等，在这种情况下，应该及时到医院就诊，调节目前使用的降压药物的剂量和种类，有些病人甚至可以停用降压药物。\n还有一些人群，以前是血压正常或者稍微偏高，没有服用降压药物，但是近期身体的状态，整个人的精神、精力都特别差，变的比较虚弱，通常见于一些老年人，在这种情况下也可以反映整个循环不好，比如进食特别差，或者饮水特别少，或者大量的出汗，或者有许多体液的丢失。在这种情况下，还是要对于这样的病人进行一些相关的治疗，建议多饮水，多进食食物，必要的时候还要给予输液治疗来维持循环血量。中成药方面，有一些含有党参包括人参处方的一些药物，比如生脉饮，在一定程度上可以升高人的脉搏和血压，对于一些体质不佳的人可以尝试使用。

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就职单位：首都医科大学宣武医院老年医学科
对于血压高，特别舒张压也就是低压高的患者，以下食物不能吃：\n第一、含钠高的食物不能吃，因为钠过量的摄入会导致血压升高。一般来讲，比较咸的东西，含钠量都比较高，比如常用的调味品、食用盐、味精、酱油、辣酱、豆瓣酱等等都含有大量钠。另外，咸菜、腊肉、咸鱼、榨菜、腌菜等等罐头，也是含钠比较高的食物，高血压患者应该尽量少吃。\n第二、脂肪含量比较高的食物也不能吃，脂肪摄入过多会导致肥胖，使血液当中的胆固醇含量升高，导致动脉硬化损伤血管。动物油、动物内脏、肥肉、蟹黄、鱼籽、奶油、蛋黄、油炸食品都含有大量饱和脂肪酸和胆固醇，所以应该尽量减少使用。但是，也不是所有的含脂肪的食物都不能吃，植物油、豆类、坚果这些含有不饱和脂肪酸，这种优质脂肪酸的食物具有一定的保护血管和心脏的作用，是可以适当食用的。\n第三、酒类不建议饮用，因为长期过量饮酒会导致血压升高，还会降低降压药物的降压作用。如果一定要喝酒，应该控制好饮酒的总量，少量饮用，同时选择低度酒，不要喝高度的烈酒。

讲解医师：杨伟  （主任医师）
就职单位：首都医科大学宣武医院老年医学科
对于心脏早搏分为以下几种情况，如果没有器质性心脏病，出现早搏或者是提前收缩，大多数不需要特殊治疗，有症状的患者可以考虑解除顾虑，比如由精神紧张、情绪波动、运动诱发的期前收缩，可以使用一些镇静剂或者β受体阻滞剂，通过改善生活方式，避免一些刺激的因素，通常可以得到缓解。\n对于发作特别频繁或者是自觉心悸、胸闷、憋气、头晕症状特别明显，或者是既往伴有一些器质性病变、心脏病变，比如冠心病、风心病等，在这种情况下应该尽早找出诱因，到底是因为生活方式引起的还是因为本身的器质性病变所带来的早搏的并发症，应该找出致病的原因，同时对于发病的诱因和致病原因给予相应的治疗。这种情况下，原发疾病得到了救治以后，早搏的发作也应该可以得到一定程度的缓解。\n除了病因治疗以外，还可以选择不同种类的抗心律失常的药物进行针对早搏的治疗，比如房性或者是房室交界期的早搏，大多选择作用于心房或者是房室交界处的1a类、1c类、2类或者是4类的抗心律失常药。对于室性早搏，多选用作用于心室的1类或者是3类的抗心律失常药。有潜在致命危险，比如室性早搏，通常需要紧急的静脉给药，包括频发室早、室颤或室速，这种情况下是以1b类的药物作为首选。\n如果是急性心肌梗死早期，应该首选给予利多卡因。心梗后若无明显的禁忌，通常可以使用β受体阻滞剂。原发或继发Q-T间期延长综合征禁用1类抗精神药，可以选择β受体阻滞剂、苯妥英钠或卡马西平。如果是继发原因的情况下，应该先祛除病因，可以使用异丙肾上腺素或者是心房、心室起搏的治疗。