朱锦辉

肝腺瘤微创手术存在疼痛，所有手术都有疼痛，微创并不代表没有创伤。但肝脏腺瘤本身是一种良性病变，有恶性侵袭生长特征，发现肝腺瘤建议及早进行手术。肝腺瘤手术根据部位、医务人员技术水平，可以采用开放性手术、微创手术，微创手术一般在腹壁上做肝脏手术，打5-6个孔进行切除，切除后疼痛主要指切口疼痛，以及手术部位疼痛。 手术部位疼痛比较轻，是内脏性疼痛，手术部位疼痛因为伤口较小，比开放性手术疼痛程度减轻。且可在术中、术后采用相应止痛办法，比如手术中局部注射麻醉药物，术后给予口服以及静脉复合镇痛，让患者术后疼痛减轻。

胆囊腺瘤和胆囊癌的区别，最主要为良恶性。胆囊腺瘤是胆囊常见的一种良性肿瘤，大概占胆囊切除标本的1%，多见于中老年女性。腺瘤可以单发或多发，直径可为0.5-2cm，甚至整个胆囊可以充满多发性腺瘤。 胆囊腺瘤表面可以破溃出血、坏死、感染，虽然为良性疾病，但胆囊腺瘤有恶变可能性，恶变概率大概1.5%，被认为是胆囊癌的一种癌前病变。一旦明确胆囊腺瘤，建议手术切除。手术中需对切除的胆囊进行化验，如果出现癌变情况，需按照胆囊癌手术进行。胆囊癌恶性程度非常高，与胰腺癌、肝癌并列为胆道系统癌中之王，5年生存率大概在5%-10%。所以，一旦确诊胆囊癌，只要能手术要尽早进行手术。

胆囊癌中分化与分期是两个不同的概念，中分化指胆囊癌分化程度。癌肿细胞的分化程度，分为未分化、低分化、中分化、高分化，分化程度越高肿瘤相对来讲恶性程度越低。所以未分化肿瘤恶性程度较高，早期会出现转移。虽然两者概念不同，但分化程度高低与肿瘤恶性程度相关，也会影响到胆囊癌分期。 胆囊癌分期通常采用肿瘤TNM分期，主要根据肿瘤侵犯胆囊壁程度，局部侵犯、淋巴结转移情况，以及远处转移情况进行分期。分化程度越高，肿瘤恶性程度越低，相应可能分期低，预后可能相对好，与分期有一定联系，但并非绝对关系。

肝脏肿瘤病灶大多数不属于晚期，与病灶大小、血管有关。肿瘤如果没有侵犯旁边血管，无论肿瘤＞3cm或＜3cm，都分别属于肝癌分期中的ⅠB期或ⅡA期，属于肝癌早中期表现。但如果肿瘤有血管侵犯，或者已经出现病灶，虽然只有两个，但已经出现门静脉癌栓，侵犯肝静脉、门静脉等，即属于Ⅲ期情况。Ⅲ期虽然属于局部晚期，只要没有出现其他部位转移，那并不属于肝癌晚期情况，完全有机会进行治疗。 如果肿瘤巨大，如占据整个右肝，左肝体积不足的情况下，虽然病灶只有两个，但也可能是比较晚期的情况，失去直接手术切除的机会。目前治疗手段较多，可以通过各种介入、手术方式，包括门静脉栓塞、二步法肝切除等，将不可切除分肿瘤转化为可以切除的情况。所以，肝癌的两个病灶是否为晚期，需要根据肿瘤大小、是否侵犯大血管、可否切除、是否有远处转移等有关。

肝门部胆管癌手术后，如果各方面顺利，没有相应并发症，大概7天可以拆线，10天可以出院。如果出现并发症，比如胆肠吻合口瘘，则恢复时间较慢，住院时间最长可能需1-2个月，甚至出院后需戴管。 肝门部胆管癌手术比较复杂，吻合口瘘发生概率相应较高，肝门胆管癌除切除胆管外，大多数情况下需合并肝脏切除。如果肝脏功能不足或淤胆时间太长，肝功能可能出现恢复不佳情况，也会导致延迟出院。但目前全国推崇ERAS即加速康复措施，比如早期禁食、下床活动、护理等，都可以促进术后功能恢复，减少并发症、缩短住院时间。

肝门胆管癌跟胆管癌仅部位不同，肝门胆管癌属于胆管癌的一种，肝门部为左右肝管汇合的部位，再往下为肝总管、胆囊、胆总管。所以肝脏外面部分胆管肿瘤即胆管癌。肝门部胆管癌指左右肝管汇合部周围的肿瘤，肿瘤有特殊性，比如手术相对较困难，早期即可出现黄疸等。因此，肿瘤具有早期特殊性，将肝门胆管部位恶性肿瘤称为肝门部胆管癌，再往下即中段胆管癌、下段胆管癌。 上述三种肿瘤能够进行手术的情况下，手术方式不同，主要根据解剖特点、临床特征进行区分。肝门部胆管癌也有较多分型，具体如下： 1、Ⅰ型：在汇合部以下，未侵犯汇合部； 2、Ⅱ型：侵犯到汇合部； 3、Ⅲ型：侵犯左右肝管。

目前胆囊摘除方法很多，主要分为三类，包括开放性手术、腹腔镜下手术、经自然腔道手术。开放手术是传统手术，一般在肋缘下切10cm切口进行摘除胆囊。目前最常规为腹腔镜下手术，但按照孔洞分单孔手术、两孔手术、三孔手术，以及四孔手术。 另外，经自然腔道手术，也称NOTES手术，一般难度较大，通过胃镜或女性阴道，作为通路进行胆囊摘除。由于需要胃壁或需要把阴道后穹窿打开，并发症可能较严重。目前NOTES手术国内没有很好开展，主要是腹腔镜下手术，目前主流是三孔手术。可以做到双孔，通过脐部单孔手术，最主要能够在摘除胆囊同时，兼顾美观。

胆囊摘除后影响分短期、长期，但影响较小。如果要摘除胆囊根部，夹闭后切除整个胆囊、胆囊管。术后短期胆囊储存胆汁功能、调节功能会受到一定影响，可能出现进食油腻后大便次数增多，出现脂肪泻情况。少部分患者胆囊切除后会有隐痛感，称为胆囊切除术后综合征，可能由于胆囊切除后，胆管里面胆汁流速较快，引起Oddi括约肌，即胆管下端肌肉痉挛，也可能出现隐痛。 此外，胆囊切除后，胆盐平衡破坏后进入肠道，引起肠道结肠息肉，结肠癌发病率增高。但需要远期过程，如30-40年后，结肠癌发病率可能升高，但目前科学研究并没有完全证实。

继发性肝癌为其他地方肿瘤转移到肝脏，比如胰腺、胃、结肠转移到肝脏，存在行为特征。特征是相应原发灶特征，如胃癌特征、胰腺癌特征或结肠癌特征，并不会传染。继发性肝癌在国内常见，发生率与原发性肝癌比例可以达到2:1到4:1，西方高达20:1以上。 总体而言，继发性肝癌不会传染，其实原发性肝癌传染概率也较低。所以，无论继发性、原发性肝癌患者，都可以与正常人相同，与朋友聚会、家人团聚。

胰腺呈长条形位于胰腺后方，胰腺癌病因相对较复杂，目前尚未完全明确，但相关危险因素具体如下： 1、年龄：随着人口老龄化发生，胰腺癌发病率、死亡率都呈现明显升高态势； 2、吸烟：与胰腺癌关系非常密切，在吸烟人群中，胰腺癌发生率明显高于非吸烟人群； 3、家族史：如果家属存在胰腺癌，则相应获得胰腺癌的机会增加。研究发现胰腺癌存在易感基因突变，推荐部分患者直系亲属进行早期筛查； 4、饮食习惯：高脂饮食，体重指数超标； 5、病理因素：糖尿病患者突然一段时间血糖控制不良，需要特别关注，可能需要排除胰腺癌。此外，长期慢性胰腺炎，也为胰腺癌发生的危险因素。