张道俭

膝关节置换手术是比较常规的骨科手术，手术时间通常为一个多小时，在腰麻或者硬膜外麻醉下完成，膝关节置换手术的风险主要有以下几点： 1、麻醉风险； 2、心、肺等内脏的耐受手术风险； 3、手术操作中的风险，如血管神经损伤，手术是在器械的辅助下进行骨头表面的截骨，股骨和胫骨需要截掉几毫米。术中出血通常较少，在手术操作过程中可能会损伤膝关节后方的腘动脉、腘静脉以及外侧的腓总神经，这是主术的操作中可能会出现的主要风险； 4、骨折、韧带撕脱风险，部分骨质疏松比较严重的患者，在安装人工关节假体的过程中，可能会出现骨折、韧带撕脱风险。

实际上常规的膝关节置换叫膝关节表面置换，表面置换即把两个骨头表面的坏的软骨去掉，实际上去掉这个骨头只是在表面的薄层，将几个毫米的骨头去掉，镶上一层金属。胫骨侧也去掉包层，大概10mm的骨头，再放上金属插到髓腔里面，中间加聚乙烯垫，这样两个骨头在活动过程中就碰不到自己的骨头，避免出现疼痛。另外在手术过程中也会把膝关节力线纠正，膝关节置换的大概内容是表面置换一层膜。 正常膝关节不疼的主要原因是关节软骨光滑、平整，没有磨损。而膝关节骨关节病需要做关节置换的患者，关节磨损很严重，所以露了关节下的骨头即软骨下骨，就会出现疼痛。周围长了骨刺，出现关节畸形，如罗圈腿、X形腿，然后关节肿大，因为长了很多骨刺。这样的患者把表面坏的这层软骨去掉，带着一点软骨下骨的去除，然后换上金属，在底下也换成金属，胫骨要插到髓腔，中间加聚乙烯的垫，这两个骨头之间活动的时候，自己的骨头和骨头碰不着了，被金属包上，所以膝关节置换实际上叫表面置换手术。 现在做这个手术的患者越来越多，手术效果越来越好，而且现在科技已经很发达，衬垫也较耐磨。一般人工膝关节也可以用20年或20年以上，所以有些70岁以上的老年人通常做一次即可。

颈椎间盘突出，如果单纯突出，没有对神经根、脊髓造成压迫，应该注意保护颈椎，避免外伤，减少低头时间，通过纠正姿势，纠正颈椎的曲线，避免颈椎间盘突出的进一步发展。如果颈椎间盘突出，已经压迫神经，出现神经根型颈椎病的症状，这时应该尽量做颈椎制动、牵引、理疗，通过这些方法让颈椎间盘有弹性回缩的机会，争取通过弹性回缩减轻对神经根的受压。同时应该加强营养神经的治疗，肌肉注射或者口服营养神经的药，如腺苷钴胺、甲钴胺、维生素B1、维生素B12、珍宝丸等，减轻神经根的水肿，减轻症状。如果颈椎间盘突出比较严重，保守治疗无效时，神经受压很厉害或者出现脊髓受压的情况，需要通过手术治疗，做前路的间盘切除、后路的椎间孔镜间盘摘除或者后路的椎管扩大手术。

骨龄是判断人生长的重要手段，每个人骨骺的闭合时间不一样。女性一般闭合时间会比较早，一般12-16岁左右，有的14岁左右就闭合；男性一般比较晚16-18岁，有些可能更晚。所以同样的孩子，女孩在小时身高长得快，但是潜力不足，到大概16岁左右身高基本稳定；男孩发育的比较晚，在小的时候身高比较矮，但持续生长潜力比较大，所以男孩一般到17-18岁还在长个，所以男孩的身高一般比女孩要高。 使人体生长的骨头叫骨骺核，也叫化骨核，通过化骨核的生长来达到骨头生长。骨骺本身没有生长能力，原来是一片骨骺带，通过不断的形成骨细胞，然后把骨干两头旧的骨头吸收，再形成新的骨头往外生长。但是当骨骺闭合时，骨骺带就慢慢消失成为一条线，叫骨骺线。成人的骨头照片子都会发现有一条骨骺线，骨骺线变成一条线，就说明骨骺已经闭合了，不长了。而如果这个线还存在有一定的宽度，就是表示骨骺带，骨骺还没闭合。

髋关节置换术并发症有很多，具体如下： 1、髋关节置换术后的脱位：在手术过程中，特别是常用的后外侧入路手术，在入路过程中，后方的稳定结构要切开，如外旋肌、关节囊和股方肌切开，即使最终缝合回原来的位置，后方的稳定结构也没有之前结实，所以在做危险动作的时候可能导致髋关节的后脱位。髋关节后外侧入路的关节置换手术，早期最客观的并发症是脱位，跷二郎腿、坐矮凳子或者深蹲等动作可能会引起髋关节的后脱位； 2、髋关节置换术后感染：这是最严重的并发症，人工关节在体内是一个异物，如果不注意预防感染，发生金属周围细菌沉积，会引起关节置换术后的假体周围感染。术后感染处理比较麻烦，可能需要通过两次手术，即把关节取出清理干净，放含有抗生素骨水泥的团块进去旷置，3-6个月炎症控制住以后再换一个新的关节，需要做两次手术，而且时间比较长； 3、其它并发症：如髋关节置换术后的假体的松动、假体周围的骨折等。

髋关节置换术后需要根据患者做髋关节置换术的病因及术中选用的人工关节假体类型决定术后的活动情况。现在临床上常用生物型髋关节，通过骨头跟生物型假体之间长合，起到人工关节的固定作用。比较保守的医生建议患者在术后6周内扶着助步器或者双拐，让换关节手术的腿减少负重，使骨头有时间跟人工关节生长。比较激进的医生会建议患者早下地、早负重，一般问题也不大。 另外要根据手术的入路方式决定术后的活动情况。若是后外侧入路，一定要避免做危险动作，比如早期要求6周之内两腿不要交叉、侧卧、坐矮凳子以及跷二郎腿，因为此时后外侧入路的稳定结构的瘢痕长得不够结实，稳定性不够，做危险动作可能导致髋关节脱位。如果是前入路方式的手术，这些动作不一定非得避免，早期穿袜子、穿鞋也不会出现脱位。

髋关节置换的禁忌症是髋关节感染，如果是髋关节感染的病人，如化脓性感染、结核感染或其它细菌感染，是绝对禁忌症。禁忌症还有髋关节功能丧失，如患者是小儿麻痹，腿肌肉没有力量，大胯都没有劲，或者是偏瘫病人，腿抬不起来、无法活动，都是手术禁忌症。 髋关节置换感染则是较严重的禁忌症，一旦感染，人工关节不能进行置换，髋关节的化脓性感染、髋关节结核性感染，其它特殊细菌的感染也不能换。还有髋关节的功能障碍，如本身就是髋关节周围肌肉障碍，如小儿麻痹，髋关节本身臀中肌、臀大肌、内收肌，肌肉都没有力量，这个人肯定也做不了髋关节置换。

髋关节置换术后有很多注意的问题，要注意避免髋关节假体的周围感染，这是最严重的髋关节置换术后并发症，一旦假体周围感染发生，可能全身用抗生素，静脉用抗生素、吃抗生素、关节腔注射抗生素都控制不住，可能需要面临二期翻修，先切开，把关节假体取出来，清理干净以后放入含有抗生素骨水泥的团块进去，放3-6个月，等炎症控制住以后再做关节置换，这是感染的注意事项，一定要注意预防体内感染的发生。 如感冒发烧，需要及时吃药治病，不要等到感冒发烧引起全身细菌感染后才治疗，因为细菌可能随着血液会跑到髋关节周围，产生假体周围感染。另外，皮肤破了要及时消毒，避免产生感染，如髋关节置换以后的病人要拔牙，应该提前服用抗生素，避免在拔牙过程当中产生菌血症，细菌再随着血液跑到假体周围产生假体周围感染。 患者要避免髋关节脱位的问题，特别是进行传统髋关节后外侧入路置换的患者，在早期6周之内一定要避免坐矮凳子，避免两腿交叉，尽量避免侧卧的动作，避免跷二郎腿，让后外侧结构形成比较结实的瘢痕结构以后，才可做相对危险的动作，不容易脱位，所以髋关节术后的主要注意事项是避免感染、脱位、松动，不要过度使用髋关节，避免磨损，避免摔跤，避免假体周围骨折。

髋关节脱位分为先天性髋关节脱位和后天性外伤性的髋关节脱位，治疗方式具体如下：1、后天性髋关节脱位：首选手法复位，髋关节通常伴有巨大的暴力，经常会合并髋臼、骨盆的骨折。这时要做X光线片，做CT明确诊断，明确是否有骨折，根据情况决定采用手法复位还是切开复位。通常髋关节脱位的复位是在全麻下做手法复位，如果伴有骨折，可能需要切开复位做内固定的治疗；2、先天性髋关节脱位：不同的年龄阶段治疗方法不同，对于还不会站立、不会走路的患儿，通常采取支具的治疗，比如蛙型石膏、蛙型支具进行固定治疗。对于可站立下地行走的患儿，如果出现髋关节脱位，可能需要做手术的手法复位，手术的切开复位，甚至截骨手术矫正。对于比较大的患儿出现先天性髋关节脱位，首选保守治疗，等将来出现严重的髋关节骨关节病才考虑手术治疗，可能需要做全方位髋关节置换手术，彻底治愈疾病。

肩袖损伤的康复训练视损伤的严重程度而决定。如果损伤严重，如肩袖已撕裂，建议做肩关节镜的微创手术，把撕裂的肩袖缝合回肱骨头，让肩袖重新跟它原来的部位愈合，恢复肩袖的功能。如果损伤轻微，建议让肩关节处于相对制动、休息的状态，避免做过多引起肩关节疼痛的动作，使肩袖损伤的部位有修复的时间。 肩袖做完手术后先进行被动功能锻炼，一般在术后6周之内完成。比如右肩是术后肩膀，被动功能锻炼时需要做肩关节的前屈、后伸，再内收、外展。术后6周开始进行主动功能锻炼，以肩关节为中心点，患者自己用力前屈、后伸，内收、外展，内旋、外旋，外展90°内旋、外旋。 肩袖损伤严重做了肩关节镜手术的患者，需要在主刀医生或者康复医生的指导下做系统严格的康复锻炼。若肩袖损伤较轻，在不引起肩关节疼痛的前提下，可自行按照这几个方面的动作慢慢活以进行康复锻炼。