许先荣

肺脓肿治疗周期相对比较长，目前临床大约需治疗6-8周。因为肺脓肿是化脓性坏死性炎症，肺组织可以产生脓腔，脓腔也是一种肺部感染性疾病。此时感染的病原菌可以是厌氧菌，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或者肺炎克雷伯杆菌。可以通过呼吸道吸入感染，也可以是血液感染。细菌对肺组织造成慢性化脓性空腔或者空洞，称为肺脓肿。 一般厌氧菌即金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌引起化脓性感染，常规要使用抗生素，进行抗感染治疗。要采取积极引流，若脓腔很大的情况可以考虑胸外科脓液引流，或者到胸外科做胸壁引流，做气管镜也可以把痰液、脓液吸出。总体治疗疗程比较长，用抗生素的时间也比较长，原则上需要1-2个月。口服抗生素到复查胸片或者肺部CT，空洞消失或者炎症消失，仅留下纤维化残留后，可以考虑停用抗生素。

胸腔闭式引流主要分为气体引流和液体引流，气胸、胸腔积液，大多数都要做胸腔闭式引流，拔管时间分别如下： 1、引流气胸时，需要观察胸腔气体有没有溢出，即观察负压瓶里有无气泡。假如观察48-72小时以后没有气泡，水柱也不波动，并且患者没有呼吸困难、气急，胸片也证实肺不张缓解，没有气体溢出，此时可以考虑拔管； 2、假如是胸腔积液，液体引流，一般情况患者自觉症状明显好转，而且每天引流量＜100ml，结合胸腔B超或做床旁胸腔B超观察胸水量，假如胸腔积水已经明显减少，再过1-2天以后可以考虑拔管。

气胸后插管后拔管时间没有统一标准，一般以胸腔引流瓶里没有气泡溢出，患者自觉症状没有胸闷、气急，感觉正常，胸片或肺部CT提示气胸消失或者已经很少，这时可以考虑拔管。若为单纯气胸，气胸破口比较小，大概3-5天左右复查胸片情况好转，自觉症状消失，引流瓶没有气体溢出，可拔管。假如胸腔气体一直漏出，需要检查两种情况： 1、插管周围有没有漏气，引流管旁可能不密封导致漏气； 2、肺大疱破口比较大，即持续交通性气胸，单纯做胸腔闭式引流很难自愈，这时要考虑胸腔镜下肺大疱切除，手术以后可能1-2天即可拔管。

胸腔闭式引流拔管后注意事项具体如下： 1、胸腔闭式引流拔管当天患者以休息为主，避免剧烈活动。尤其是自发性气胸患者，若拔管后剧烈活动，可能会导致病情复发； 2、要注意观察患者症状、胸部体征，观察患者有没有呼吸困难、胸闷、气闭或者气喘等症状。医生也可以听诊胸部呼吸音，判断呼吸音有没有减退或者有没有消失、呼吸是否正常、有无明显呼吸音降低等情况； 3、注意拔管以后有没有皮下气肿，以及引流口有没有渗液或出血； 4、定期更换敷料，拔管第二天要更换敷料，并检测引流口愈合情况。拔管后大多用凡士林纱布压住，需观察凡士林纱布有没有脱落，最关键是观察拔管口有没有闭合。 通常正常患者拔管以后大约20小时左右可以拿掉纱布，此后可以再拍胸片，排外气胸复发。假如胸片正常，一般更换2-3天敷料以后拆缝线，这时患者可以考虑出院。

气胸插管一个月还有气出现，可以考虑以下方法进行治疗： 1、肺复张，可以通过负压方法，通过闭式引流管注射药物，常用药物是高渗葡萄糖、四环素、无菌滑石粉，使胸腔内产生无菌性胸膜炎，使胸脏层和壁层胸膜粘连，从而促进破口愈合，闭合胸腔间隙，防止持续漏气或气胸复发。对年老体弱又不能做手术的患者，假如一个月后还持续漏气，可以考虑注射药物。若年纪已经80-90岁，又有很多基础疾病，不能耐受胸腔镜，可采用内科方法注射药物； 2、假如有手术指征，患者能耐受手术，尤其年纪轻、破口比较大，大多数情况下需要胸外科会诊进行手术治疗。此类手术速度比较快，而且比较安全，多在胸腔镜下修补破口。假如有肺大疱，可以切除肺大疱，通常能够快速补牢漏口。

胸腔闭塞引流主要有两种，包括引流气体和引流液体，即气胸和胸腔积液，引流量分别如下： 1、气体引流是以负压引流为主，一般引流瓶内有4cmH2O，引流量没有明确数据规定； 2、假如胸腔闭式引流液体，第一次不应该超过700ml。第二次和第三次可以慢慢增多，一般情况下也以1000ml为界限。因为放太多或过于频繁，胸腔内压力下降，肺复张过快，可能会引起急性肺水肿，甚至引起心功能不全、休克发生。所以，一般情况下引流液体也要缓慢，应小于1000ml。

胸腔闭式引流时引流瓶应该低于胸腔，原因如下： 1、引流瓶低于胸腔可以使胸液在重力作用下，顺利排入到引流瓶里。假如引流瓶不低于胸腔，可能会引起胸液引流困难，导致胸腔积液引起肺不张，或者导致胸腔内感染； 2、胸腔闭式引流瓶假如高于胸腔，或者与胸腔在同一水平，可能会因为胸腔本身有负压，导致引流瓶内液体倒流或者反流到胸腔，引起胸腔污染或者感染，而增加胸腔感染机会。 所以，原则上胸腔闭式引流瓶必须要低于胸腔，目前引流有固定装置，如引流管、水封瓶，必须要做到闭式引流瓶低于胸腔。

吸烟对肺肯定有影响，可造成严重损害，只要吸烟时间足够长，吸烟量也比较大，如1天1包或者1天2包，会引起肺部CT异常表现。早期做超薄CT，可能会发现支气管壁增厚，即香烟引起支气管炎，可能会发现有肺气肿、肺大疱，即小叶中央型肺气肿、肺大疱，也会引起肺间质纤维化。因为支气管壁增厚引起肺间质改变，改变以后引起肺间质纤维化。还可能会引起肺部结节，最后导致肺部肿瘤。因为肺部肿瘤与吸烟有一定关系，吸烟病人容易患肺部肿瘤。所以，抽烟患者肺部CT主要异常是支气管壁增厚、肺气肿、肺大疱、肺间质纤维化，包括肺部结节，甚至引起肺癌。 有的患者不吸烟，做CT也会有肺气肿、肺大疱、肺癌存在，但假如吸烟，则必须要引起高度的重视，必须要戒烟，还要做进一步检查评估，比如做肺功能，检测抽烟对肺功能有没有影响。通常吸烟时间越长，吸烟数量越多，肺部CT肯定会有异常。

神经源性肺水肿治疗措施主要如下： 1、快速降低颅内压，降低颅内压现在常用速尿静脉推或甘露醇，甘露醇是降低颅内压比较好的药物； 2、保持呼吸道通畅，因为肺水肿也会影响呼吸，所以要保持呼吸道通畅； 3、做气管插管，用呼吸机辅助呼吸； 4、治疗上可以适当使用激素，即糖皮质激素，甲强龙甚至地塞米松。激素能够降低毛细血管通透性，能够减少或者减轻肺水肿程度； 5、用抗生素，防止包括肺内感染和颅内感染。 神经源性肺水肿主要以颅内压升高为主引起急性肺水肿，各种神经系统疾病都会引起颅内压增高，最常见脑出血、脑炎或者急性脑外伤，引起神经源性肺水肿，典型临床也以呼吸困难为主，可以伴有大量血性的泡沫痰。临床检查时可以听诊两肺有明显湿啰音，血压升高，病情进展也比较快。神经源性肺水肿治疗也比较困难，而且病死率也比较高。

输液引起急性肺水肿，大多数是因为输液时过快或输液量过多，导致肺血管内液体渗出到肺泡或者到肺间质里，从而引起急性肺水肿。输液引起急性肺水肿典型症状，主要在输液过程当中可突然发生呼吸困难或肺淤血症状，具体可表现为突发严重呼吸困难、患者无法躺平、口唇发绀，往往会有咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，患者比较烦躁不安，总结为呼吸困难、端坐呼吸、面色苍白、呼吸急促、心跳加快、血压升高、口唇紫绀、咳粉红色泡沫样痰等。 此时治疗以给予强心利尿药物为主，排出肺内多余水分。此外，也需要给予吸氧、镇静，因为越烦躁可能缺氧更明显，有时会用吗啡减轻肺水肿，并起一定镇静作用。肺泡性肺水肿主要表现以咳粉红色泡沫样痰为主，因为在肺泡里水过多，这种水往往渗透压相对较低，有时会引起咳粉红色泡沫样痰出现。