许先荣

临床上肺功能受损程度主要分为轻度、中度、重度和极重度，以前分Ⅰ-Ⅳ级，中度属于Ⅱ级。一般肺功能按照FEV1，即一秒率占预计值百分比划分，中度时常大于等于50%，FEV1占预计值百分比＜80%，称为中度肺功能受损，受损相对比较严重。 对于大多数慢性疾病，如慢阻肺COPD、间质性肺炎，这种情况常提示肺功能已经受到损伤，一般比较严重，至少提醒或者提示患者必须要到医院就诊，而且要进行正规治疗。假如不治疗，肺功能可能会从中度到重度或者向极重度方向发展，故要经过积极治疗。

肺脓肿治疗周期相对比较长，目前临床大约需治疗6-8周。因为肺脓肿是化脓性坏死性炎症，肺组织可以产生脓腔，脓腔也是一种肺部感染性疾病。此时感染的病原菌可以是厌氧菌，如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌或者肺炎克雷伯杆菌。可以通过呼吸道吸入感染，也可以是血液感染。细菌对肺组织造成慢性化脓性空腔或者空洞，称为肺脓肿。 一般厌氧菌即金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌引起化脓性感染，常规要使用抗生素，进行抗感染治疗。要采取积极引流，若脓腔很大的情况可以考虑胸外科脓液引流，或者到胸外科做胸壁引流，做气管镜也可以把痰液、脓液吸出。总体治疗疗程比较长，用抗生素的时间也比较长，原则上需要1-2个月。口服抗生素到复查胸片或者肺部CT，空洞消失或者炎症消失，仅留下纤维化残留后，可以考虑停用抗生素。

气胸后插管后拔管时间没有统一标准，一般以胸腔引流瓶里没有气泡溢出，患者自觉症状没有胸闷、气急，感觉正常，胸片或肺部CT提示气胸消失或者已经很少，这时可以考虑拔管。若为单纯气胸，气胸破口比较小，大概3-5天左右复查胸片情况好转，自觉症状消失，引流瓶没有气体溢出，可拔管。假如胸腔气体一直漏出，需要检查两种情况： 1、插管周围有没有漏气，引流管旁可能不密封导致漏气； 2、肺大疱破口比较大，即持续交通性气胸，单纯做胸腔闭式引流很难自愈，这时要考虑胸腔镜下肺大疱切除，手术以后可能1-2天即可拔管。

胸腔闭式引流时引流瓶应该低于胸腔，原因如下： 1、引流瓶低于胸腔可以使胸液在重力作用下，顺利排入到引流瓶里。假如引流瓶不低于胸腔，可能会引起胸液引流困难，导致胸腔积液引起肺不张，或者导致胸腔内感染； 2、胸腔闭式引流瓶假如高于胸腔，或者与胸腔在同一水平，可能会因为胸腔本身有负压，导致引流瓶内液体倒流或者反流到胸腔，引起胸腔污染或者感染，而增加胸腔感染机会。 所以，原则上胸腔闭式引流瓶必须要低于胸腔，目前引流有固定装置，如引流管、水封瓶，必须要做到闭式引流瓶低于胸腔。

吸烟对肺肯定有影响，可造成严重损害，只要吸烟时间足够长，吸烟量也比较大，如1天1包或者1天2包，会引起肺部CT异常表现。早期做超薄CT，可能会发现支气管壁增厚，即香烟引起支气管炎，可能会发现有肺气肿、肺大疱，即小叶中央型肺气肿、肺大疱，也会引起肺间质纤维化。因为支气管壁增厚引起肺间质改变，改变以后引起肺间质纤维化。还可能会引起肺部结节，最后导致肺部肿瘤。因为肺部肿瘤与吸烟有一定关系，吸烟病人容易患肺部肿瘤。所以，抽烟患者肺部CT主要异常是支气管壁增厚、肺气肿、肺大疱、肺间质纤维化，包括肺部结节，甚至引起肺癌。 有的患者不吸烟，做CT也会有肺气肿、肺大疱、肺癌存在，但假如吸烟，则必须要引起高度的重视，必须要戒烟，还要做进一步检查评估，比如做肺功能，检测抽烟对肺功能有没有影响。通常吸烟时间越长，吸烟数量越多，肺部CT肯定会有异常。

神经源性肺水肿治疗措施主要如下： 1、快速降低颅内压，降低颅内压现在常用速尿静脉推或甘露醇，甘露醇是降低颅内压比较好的药物； 2、保持呼吸道通畅，因为肺水肿也会影响呼吸，所以要保持呼吸道通畅； 3、做气管插管，用呼吸机辅助呼吸； 4、治疗上可以适当使用激素，即糖皮质激素，甲强龙甚至地塞米松。激素能够降低毛细血管通透性，能够减少或者减轻肺水肿程度； 5、用抗生素，防止包括肺内感染和颅内感染。 神经源性肺水肿主要以颅内压升高为主引起急性肺水肿，各种神经系统疾病都会引起颅内压增高，最常见脑出血、脑炎或者急性脑外伤，引起神经源性肺水肿，典型临床也以呼吸困难为主，可以伴有大量血性的泡沫痰。临床检查时可以听诊两肺有明显湿啰音，血压升高，病情进展也比较快。神经源性肺水肿治疗也比较困难，而且病死率也比较高。

治疗急性肺水肿时，一般会吸入20%-30%的酒精湿化。因为肺水肿往往是咳粉红色泡沫样痰，肺泡气泡过多也不利于氧合。因此需要消泡，肺泡泡沫破掉后，肺泡表面张力降低，水分也容易排出，也能够减轻缺氧症状，改善呼吸困难的症状。 所以，处理急性肺水肿病人一般需要加20%-30%酒精，平均为25%，正常酒精浓度是75%，再稀释3倍即为25%。当然，也可以根据吸氧的情况调整，有的是面罩吸氧，有的是鼻导管吸氧，面罩吸氧时，因为本身氧浓度比较高，氧浓度高则湿化酒精量相对偏低，20%已经足够。假如鼻导管吸氧，因为鼻导管吸氧浓度无法调高，氧量不多，湿化可以适当提高一定酒精浓度，一般20%-30%酒精浓度能够明显减轻呼吸困难、减轻缺氧症状、改善呼吸功能。

肺水肿急性起病，病情比较重，要根据病人具体情况，具体病因，是否能治好不能够一概而论。肺水肿产生的主要原因为肺血管通透性增高，肺血管内压力增高，导致肺内血管的液体漏出，引起肺泡的水分增多，导致肺水肿。临床特点主要是出现严重呼吸困难，咳嗽，咳粉红色的泡沫痰，比较凶险的情况下还会危及生命，所以必须要马上进行抢救治疗。抢救治疗主要的原则是要减少肺间质和肺泡水肿；解决缺氧的情况，因为肺水肿会引起缺氧。 所以治疗方法包括治疗缺氧，减少水分，纠正酸碱失衡，改善心功能，强心。若不采取积极有效的抢救治疗，会导致病人死亡。所以肺水肿能否治好与病因问题有关，也与有没有积极治疗有关。通过积极治疗一般能够治好，假如延缓或者延误治疗时机，可能无法治好。

支气管肺泡灌洗术注意事项具体如下： 1、要严格掌握适应症，包括患者年龄、体质、本身基础疾病，至少要考虑能不能做支气管肺泡灌洗； 2、进行支气管肺泡灌洗时应该要进行一定检测，包括心电图、血氧饱和度检测等； 3、应该给予患者吸氧，因为做气管镜肺泡灌洗可能会引起不同程度氧分压下降，故一定要鼻导管吸氧，也可以做高频通气供氧； 4、严格无菌操作，防止继发感染，也要按照正规操作方案做检查，灌洗液不要混有血液； 5、一旦收到肺泡灌洗以后，应尽快送检，包括进行细菌学、细胞学、病理学方面检查； 6、检查后要观察患者有没有发烧、出血、支气管痉挛、气急等并发症出现，假如有并发症，要及时给予处理。

肺功能检查时有支气管舒张试验、支气管激发试验，支气管舒张试验主要是诊断哮喘，肺大多数功能检查是舒张试验检查，是诊断哮喘的标准之一。舒张试验主要是通过吸入支气管扩张剂，现在常用万托林或者沙丁胺醇400mg。吸入以后经过15分钟，再做一次肺功能，观察肺功能的情况，一秒率改善情况，如FEV1的改善是否＞12%，绝对值增加200ml以上，说明气流受限可逆，这时称为舒张试验阳性，即明显改善。 诊断慢阻肺跟哮喘时，通过做舒张试验可以判断是慢阻肺还是哮喘。假如肺功能没有改变，也就是没有达到200ml，FEV1没有＞12%，说明舒张试验阴性，患者气流受限不可逆。假如是阳性，气流受限可逆，诊断哮喘。假如是阴性，这时不考虑是哮喘，或者要考虑慢阻肺。