许先荣

胸膜是分为脏层胸膜、壁层胸膜两部分，脏层胸膜一般是覆盖在肺表面，与肺紧密结合。壁层胸膜主要是黏附在胸内筋膜内面，即膈上或纵隔侧面。脏层胸膜、壁层胸膜共同组成胸膜腔，分别覆盖于胸廓里面和肺表面，是一层薄薄的浆膜组织，比较光滑。 脏层胸膜包括肺胸膜、叶间胸膜，覆盖于肺叶表面和叶间裂。壁层胸膜有顶部胸膜、肋胸膜、纵隔胸膜和膈胸膜共同组成，其中顶部胸膜是覆盖在胸廓的顶部内面，肋胸膜主要是覆盖于前后及侧胸壁的内面，即肋骨前面、后面或侧面。纵隔胸膜覆盖在纵隔侧面，膈胸膜覆盖在膈肌表面。脏层胸膜即覆盖肺脏的表面，壁层胸膜即胸壁外的一层包括肋间、膈肌、纵隔表面。

肺部做CT发现胸膜结节之后，大部分首先考虑胸膜局限性增厚，往往是脏层胸膜或壁层胸膜炎，持续摩擦引起胸膜局限性增厚，导致结节样改变。导致胸膜结节发病病因比较多，不一定都是癌症，比如肺炎、肺结核后也会引起胸膜结节。 一般可行CT平扫或增强CT检查结节，有必要时还可以考虑做胸腔镜下胸膜结节活检，明确结节病理性质是炎症、结核还是肿瘤。大部分结节是良性，小部分可能是癌症性或者癌症所致，故并不全都是癌症。患者可以进一步做肺部CT、胸腔镜检查，或者CT定位下结节穿刺活检，明确是不是癌症。

肺功能衰竭临床基本以呼吸衰竭为主，有多种呼吸衰竭，有的是急性，有的是慢性。急性呼吸衰竭可能会恢复，比如大部分急性呼吸衰竭有肺炎、肺水肿、哮喘或者低钾血症，由呼吸麻痹引起。这种情况经过病因治疗纠正以后，肺功能可以恢复，但是对慢性呼吸衰竭的患者，比如中枢神经系统疾病引起呼吸衰竭，即慢阻肺COPD引起呼吸衰竭、间质性肺炎、肺纤维化引起的呼吸衰竭，经过积极的治疗或者积极抢救，呼吸衰竭的恢复程度比较慢，或者无法恢复到正常，且只要能够保持现有水平即可。 呼吸衰竭诊断标准属于血气分析，即氧分压低于60mmHg，或者伴有或者不伴有二氧化碳分压增高大于50mmHg。呼吸衰竭又分为急性和慢性，肺功能衰竭是非常严重的疾病发展阶段，也是疾病终末期，一般情况预后不良。但也并不意味着肺功能衰竭，一定不能恢复，主要根据引起呼吸衰竭的病因判断。

胸膜炎疼痛的位置一般取决于胸膜炎的部位，病变部位。假如是单侧胸膜炎，一般会出现单侧胸痛，这种胸痛一般是位于胸腔下部。因为胸膜炎往往是以胸腔积液为主，所以胸膜炎下部痛为主，而且以背部更加明显。主要表现吸气末，或者是深呼吸时，或咳嗽时，胸痛可能会加重，而且这种痛往往是针刺样痛，神经性疼痛，因为其主要影响胸壁神经而引起疼痛。少数病人假如胸水也比较多的，可能会出现闷痛、胸闷。且胸膜疼痛的特点是早期炎症出现时，纤维素生成时疼痛比较明显，到后期或已经出现大量胸腔积液，壁层胸膜、脏层胸膜分开，胸痛反而不明显，或消失。 所以要注意假如有胸痛，需要做进一步检查。所以胸膜炎的胸痛特点是位于胸腔下部，早期胸痛比较明显，后期有大量胸腔积液时胸痛反而消失，或者不明显。

胸痛通常与呼吸运动有关，提示可能存在呼吸系统疾病，常见呼吸时引起胸痛的原因如下： 1、胸壁疾病，如胸膜炎、胸膜肿瘤； 2、心血管疾病，包括心绞痛或大血管疾病； 3、呼吸系统本身疾病，如肺炎或肺癌，也会引起呼吸胸痛； 4、纵隔疾病，如食管炎，可能也会引起呼吸胸腔痛； 5、其它疾病，如气胸、血胸等。 出现上述情况时，患者必须要到医院做相应检查，比如做CT检查，排外肺部病灶、胸壁病灶。之后再明确性质，根据不同病因进行相应治疗。

目前临床上使用胸腔闭式引流瓶主要有两种，即普通水封瓶引流、三腔胸腔闭式引流瓶。胸腔引流主要目的是引流胸腔内气体或者液体，但一般情况下，单以引流气体为目的时，因为气体大多数都没有明显污染或者感染，引流气体时，引流瓶一般不换。 若引流液体，由于液体里可能有水、污染物，可以考虑水封瓶引流以排除污染，这时若水比较多可以跟换引流瓶，则相对比较安全。假如没有明显污染，或者水也不多，也不一定更换。

气胸已经闭式引流插管12天，假如还有气泡溢出，至少说明气胸肺破口还没有愈合，还在持续漏气，尤其当患者咳嗽或者吹气球时，水封瓶内气泡还是比较多时，证明破口没有长牢，还在持续漏气，称为交通性气胸。交通性气即跟外界相通，相当于自行车轮胎破掉后，这个破口没有补牢，气一直漏出来，再怎么打气打进去，一直在漏气。 这么长时间后还是在漏气，考虑破口比较大，可能自我愈合比较困难。通常小破口一般1-3天就可愈合，气就不漏出来。若12天了还在漏气，证明破口比较大，不能够自行愈合，这时建议患者做手术，即胸腔镜下胸膜固定，或者肺大疱切除。手术以后破口稳定后气体不会再漏出。一般情况下，12天如果还没有长牢固，内科会采取胸外科会诊，让胸外科医生帮助修复破口，促进愈合。

胸腔闭式引流主要用于不稳定型气胸，即呼吸困难比较明显，肺压缩程度也比较大的患者，如交通性或者张力性气胸、反复气胸患者，无论气胸容量多少，都要做胸腔闭式引流。因为气体在上升时，站着和坐着时都在胸腔上部，做气胸闭式引流往往会选择第二肋间锁骨中线位置交叉处。 假如以积液为主，或者积气、积液均存在，由于水向下流，多选择在肩胛线第七肋间交叉点进行穿刺。但是一般情况下可通过B超定位，若要做胸腔闭式引流，先做B超定位，定位在胸水最大、最多的地方穿刺。若盲目穿刺可能会损伤肺，一般情况都是B超定位再做穿刺。若病人动不了，可以做个床边B超，再定一个位置，再做穿刺。

部分人群吸烟后就感觉到呼吸道出现疼痛，常见原因如下： 1、烟草含有毒物质，吸入有毒物质后对呼吸道黏膜产生刺激作用，若患者敏感性较高，就会感到疼痛或者不舒服； 2、患者本身气道有慢性炎症，某种情况下，气道炎症急性发作时也会引起气道疼痛，但一般气道刺激痛不伴有咳嗽、咳痰，主要与气道慢性炎症急性加重有关； 3、抽烟患者肺功能逐渐下降，在上楼、运动或者跑步等活动量较大时，也可感到呼吸道疼痛。 所以，出现抽烟呼吸道痛主要还是香烟烟雾对气道刺激，引起慢性气道炎症，或是局部肺功能下降，呼吸功能下降引起。一旦抽烟患者出现呼吸道痛，建议尽快戒烟。

高原性肺水肿属于比较严重的一种高原反应，需要及时就诊和积极治疗。高原肺水肿主要表现为从平原到高海拔3km以上，在静息情况下可引起呼吸困难、胸闷、咳嗽，或咳粉红色泡沫样痰，从而影响活动、睡眠。 此外，有时高原性肺水肿患者还会出现肺部感染，甚至引起休克、心力衰竭。所以，出现高原性肺水肿后必须要及时进行吸氧，必要时要镇静，改善心功能，减轻心脏负担，大多数患者经过积极治疗后可以治愈。因为该病主要问题是高原缺氧，即氧分压低，一般比平原氧分压低10mmHg，氧气量比较稀薄，可导致高原反应引起肺水肿。