李照

肝血管瘤是肝脏良性肿瘤当中最常见的一种肿瘤类型，其本身是良性肿瘤，危害性较小，潜在风险包括以下几方面： 1、肝血管瘤不断增大造成压迫症状，这种一般是位于肝脏边缘的肝血管瘤，例如左外叶、右后叶等较大血管瘤会压迫胃或压迫结肠等； 2、肝血管瘤如果不断变大可能会造成肝内血管凝积，因为肝血管瘤是肝的很多血管组成，血液异常丰富。血液异常丰富在淤滞情况下可能继发引起血栓形成，从而引起出凝血障碍，可能会出现贫血、血小板低下、溶血等表现； 3、较大肝血管瘤在活动剧烈碰撞以后可能潜在破裂出血，这时可能会造成患者急性腹腔内的大量出血，引起急剧血压下降，属于最大风险。

患者月经与手术之间没有直接相关性，但是从外科手术角度一般会避免在患者生理期进行手术，因为患者生理期中间可能存在患者失血会造成一种对手术状态的影响，同时患者会有出凝血障碍影响，造成术中凝血功能异常，导致术后潜在手术并发症发生率增高。大部分患者在月经期间可能会有妇科相关痛经及其它合并症，对患者心理造成很大影响。所以一般避免在月经期给患者实施腹腔镜胆囊切除手术，除非胆囊切除手术属于急诊手术。 因为胆囊不做可能要穿孔或诱发急性化脓性胆囊炎，或诱发急性化脓性胆管炎、继发胰腺炎，需要进行急诊手术时月经就不是手术禁忌症，还是应该积极给患者进行手术。择期手术一般会建议患者在月经期之后再来择期安全顺利实施手术，不一定非得要在月经期手术，增加术后发生并发症和术后心理影响生活质量的情况发生，所以不建议在月经期期间进行腹腔镜胆囊切除手术。

肝内胆管结石可能会引起后背疼，与胆囊结石引起后背疼机理类似，都是因为进食油腻食物以后引起胆汁分泌，结石造成胆道梗阻、痉挛引起疼痛。首先可通过解痉药物达到缓解，服用消炎利胆药物或急性炎症期，例如出现发烧、白细胞升高、胆道胆管炎表现，可通过抗炎输液达到缓解疼痛目的。但最终解决手段还是要依靠于彻底拿出结石，解除胆道梗阻，解除胆道狭窄，解除胆道炎症彻底解决疼痛。 所以首先要评估肝内胆管结石累及范围和累及胆管节段和累及的结石大小，症状严重程度，评估是否存在手术指征。如果是轻症胆管结石而且结石较小，没有引起胆道梗阻的情况下可通过药物治疗，对症止痛药物，解痉药物缓解疼痛，可服用消炎利胆药物缓解疼痛。但对于较大结石、严重反复胆管炎发作结石，光靠药物无法缓解，需进一步评估手术治疗效果，进一步评估是否需要手术治疗，才能彻底解除后背部疼痛。

肝内胆管结石疼痛症状，一般与肝内胆管结石大小和位置相关。疼痛与胆囊结石疼痛相似，表现为右上腹隐痛，大部分人会表现为间断发烧、黄疸、胆管炎发作。疼痛多半与饮食相关，例如进食油腻食物后会出现右上腹胀痛不适、低烧，甚至伴有寒战、高热等急性化脓性胆管炎表现。如果结石体积适中，没有造成胆道完全梗阻，无过多症状。 很多肝内胆管结石于肝内钙化灶有时很难鉴别，如果不伴有胆管扩张，结石较小基本无任何症状，所以不会引起疼痛。如果出现右上腹疼痛同时发现肝内胆管结石，首先鉴别是否为肝内胆管结石引起疼痛。因为右上腹疼痛还可能存在其它病因，例如胃肠道问题、结肠问题有可能会引起右上腹疼痛。所以需要明确疼痛部位、性质、诱因以及它疼痛牵涉程度，综合鉴别诊断是否因为肝内胆管结石导致疼痛还是因为其它病因导致疼痛，从而能够针对病因进行相对症治疗。

肝内胆管结石可引起肝功能异常。严重肝内胆管结石例如结石造成主要胆管梗阻，导致胆汁排出受阻引起肝内胆汁淤积，继而引起胆红素升高，引起肝细胞破坏，导致肝功能异常。如果短期内胆道梗阻无法解除，胆汁淤积越来越严重，严重会引起甚至肝功能衰竭发生。所以对于复杂、多节段严重肝内胆管结石，需早期积极进行处理。 合并肝功能异常时应该积极保肝，解除胆道梗阻，可通过穿刺引流手术手段先解除受累肝段胆汁的淤积，待肝功能恢复后择期进行胆囊胆管切开手术。同时积极进行术前评估，评估患者全身耐受性是否能够耐受复杂的肝内胆管结石取石手术以及评估手术方式。因为多节段胆管结石对肝功能影响有时反而更大，会呈间断发作。所以对于已存在肝功能异常肝内胆管结石，更应积极重视，早期解除胆道梗阻，加强保肝，评估手术风险，精准设计手术方案，从而最终解决肝功能异常。

肝内胆管结石可能会造成恶心，主要依据肝内胆管结石大小、位置。如果肝内胆管结石位置较多引起反复胆管炎表现，会出现恶心，多半是在闻到油腻食物引起胆汁分泌时出现几率更大。但部分情况下恶心不是肝内胆管结石引起，可能是因为消化系统的其它问题，例如胃肠道蠕动功能异常，肠道易激惹以及胃食管反流等相关并发症都有可能引起恶心。 所以需要进行鉴别诊断，首先对于肝内胆管结石患者要判断结石大小、位置以及发生时间、增长速度，判断有无可能造成胆管炎引起恶心。如果结石较小，没有任何胆管炎、胆道扩张表现，有可能恶心与肝内胆管结石无相关性。需要从其它方面找原因，有无消化道系统的相关问题，可以配合进行腹部CT检查或通过进行胃镜检查，判断有无其它消化系统问题进行对症处理。 有时肝内胆管结石会进一步影响到肝脏功能，例如表现为转氨酶升高，胆红素升高，这种情况下恶心是跟肝胆胆管结石相关，因为会影响到肝脏功能。肝脏主要引起代谢合成功能下降，显著表现为恶心、厌食，尤其进食油腻食物以后会表现不适，与肝内胆管结石明确相关。

胆囊结石微创术后复查项目主要有以下几方面： 1、询问消化进食情况，因为患者消化功能恢复受到影响，部分胆囊切除术后患者在早期可能会有消化不良、便秘、腹泻以及腹痛症状，通过机体缓慢代偿缓解都能恢复； 2、明确目前的肝功能情况，可以抽血化验生化指标，观察转氨酶、胆红素等指标有无异常； 3、可以再进行腹部B超检查明确胆囊剩余胆管、肝内胆管有无扩张、有无残余结石等。 基本通过以上一系列检查，可以全面评估胆囊术后基本情况。另外，还要定期对于高危患者，例如特殊地域、合并胆囊结石和胆管结石的患者，定期进行随诊复查，因为胆囊切除以后不代表不长结石，部分患者可能还在肝内胆管，肝外胆管还会长结石，这时需要定期复查甚至长期口服消炎利胆、溶石药物预防结石复发。

胆囊结石是肝胆外科最常见的胆囊系统疾病，常见临床表现为右上腹不适、隐痛，严重急性期发作可能会有发热、恶心、呕吐，以及急性期发作可能会继发胆囊炎或胆管炎时存在皮肤黏膜黄染等临床表现。胆囊疼痛一般位于右上腹，多半与进食油腻食物相关，例如煎鸡蛋、炸油条等。因为胆囊收缩，结石嵌顿，造成胆囊内压力增高引起急性胆囊炎发作，这时表现为右上腹胀痛突然变成一种剧烈疼痛，可能会伴有向右侧后背部放射。 如果进一步发展，胆囊内石头掉入胆管或压迫胆管以后可能会出现全身黏膜黄染，患者会看到全身以及巩膜发黄，逐步加重，甚至会出现高热，严重者还会出现神志改变。进一步发展可能会诱发胰腺炎，这时疼痛范围会进一步扩大，从右上腹扩至全腹、上腹等。 所以，胆囊结石因胆囊累及范围、炎症的严重程度不同而不同。

胆囊结石可能会影响女性患者怀孕。因为胆囊结石属于潜伏炸弹，因为在怀孕期间一旦发作，可能会造成孕妇急性急性胆囊炎、胆管炎发作，可能对孕妇的安全和胎儿安全引起影响。备孕早期可能会因为胆囊急性发作引起急性化脓性胆囊炎、胆管炎，严重者可以引起休克，对怀孕成功率造成一定影响。但并不直接相关。最担心主要是在怀孕期间引起的胆囊炎急性发作，因为这时进行手术处理较为困难。如果进行手术处理，麻醉、手术操作都会影响孕妇和胎儿的全身状况。 如果不操作放任发展，有可能会进一步影响胎儿和孕妇发展。所以应该进行精准评估，对炎症状态，孕妇和胎儿状态进行全身评估以后决定是否进行治疗。所以对于胆囊结石不容小觑，应该定期进行随访复查。建议在怀孕准备前，胆囊结石已经较大或有可能急性发作或已经反复发生以后刚好，建议先处理完胆囊结石以后再去积极备孕，这样安全性更高，没有后顾之忧。如果带着胆囊结石备孕，一旦备孕过程中胆囊结石发作，处理较为困难。

胆道蛔虫病是胆道寄生虫导致在胆道骤积，多半是因为肠道蛔虫病通过胆道钻到胆囊引起。书本描述以及在临床描述胆道蛔虫症，典型疼痛特点是钻顶样疼痛，虫卵在体内蠕动引起神经反射性刺激性疼痛，同时虫卵会释放出化学物质，引起胆汁周围化学性炎症造成疼痛。所以这种疼痛一般很难忍受，疼痛较为剧烈，这种疼痛可以通过药物对症性解痉以及抗生素消炎逐步缓解。 但是一旦虫卵再次蠕动时，呈间歇性发作。有时随虫卵蠕动这种程度发生造成疼痛剧烈程度而呈间歇性变化，严重甚至会出现引起继发性胆道出血，引起患者出现失血性休克以及全身血压循环下降，这种情况都有可能。所以胆道蛔虫症首先从疼痛性质鉴别，更重要是尽早做出诊断，例如通过B超、CT、核磁等影像学手段以及流行病病史调查，明确诊断以后对于胆道蛔虫症应该积极选取手术进行治疗，彻底解除疼痛。