李照

胆囊结石预后如何需要依据是否进行手术治疗决定。如果不做手术，胆囊结石常见并发症，例如继发急性胆囊炎、胆管炎甚至引起胰腺炎，如果继发急性胰腺炎，预后一般较差，因为急性胰腺炎累及炎症范围较大，造成病死率和死亡率较高。胆囊结石手术以后预后较好，总体胆囊切除手术都是腹腔镜下完成，属于微创手术，术后恢复快，并发症少，所以整体预后良好。 胆囊结石保守治疗可采取定期随访复查，大部分预后较好，但部分患者因为结石逐步进展，可能再一次回到手术台接受手术治疗。手术治疗以后整体预后良好，属于中等小手术水平，不必过度担心。只要把握好胆囊结石手术适应症和禁忌症，积极完善术前检查，安全实施手术操作，可达到良好预后。无手术指征胆囊结石可以定期观察随访，但观察随访要有潜在的胆囊结石急性炎症发作风险。所以应该从两方面认真判断究竟何种患者应该进行手术，何种患者不应该进行手术，从而达到良好预后。

梗阻性黄疸需要依据梗阻原因决定是否手术。原则上梗阻性黄疸属于外科性黄疸，只要梗阻原因找到以后，一般都需要手术治疗解除梗阻。手术可以通过外科根治性手术方式或通过介入科的介入穿刺引流。梗阻性黄疸常见病因是胆管结石引起结石性的梗阻，属于良性病变。可能是胆管癌引起的恶性胆道梗阻，甚至胰腺癌、壶腹部癌或其它恶性肿瘤压迫胆管导致的梗阻性黄疸。 出现肿瘤引起的胆梗阻性黄疸时，需要认真评估肿瘤分期、分级、累及范围以及是否手术的可根治性和可切除性积极判断。首先解除胆道梗阻，判断梗阻原因。如果梗阻可切除，应该在肝功能恢复以后积极为患者实施手术切除。如果肿瘤已经属于晚期或伴有其它部位转移，解除梗阻以后可以考虑放置支架或通过化疗、放疗等姑息性治疗方式针对肿瘤进行处理，不用受助于更激进的手术根治性切除。所以梗阻性黄疸首先应该明确梗阻部位和梗阻性质、病因，针对病因采取针对性治疗，选择手术或保守治疗。

对任何肿瘤都应该讲究早发现、早诊断、早治疗，对于壶腹周围癌也是一样。壶腹周围癌包括好多种类型肿瘤，在十二指肠壶腹周围，可能有十二指肠乳头癌、胆管癌、胰腺癌，这种情况下每一种肿瘤类型预后都不一样。但是还是那句话，早诊断、早治疗。如果肿瘤是在早期，实施根治性切除，患者预后非常好，可以达到长期生存；但是如果手术的时候已经有淋巴结转移，微血管癌栓及周围血管侵犯时候，这种手术效果就不太好。如果病理类型是胰腺癌，胰腺癌对化疗、放疗各方面都不敏感，术后用于辅助治疗手段非常少，所以这种即使做了根治性手术，有时候预后也往往差强人意。

胆囊内未见胆汁充盈一般是在B超报告描述，不代表胆囊的病理状态或胆囊疾病。正常情况进食以后，胆囊会收缩，胆囊内部没有胆汁充盈，不代表胆囊存在问题。所以解读B超报告时不一定抠字眼，要从宏观解读B超报告。胆囊内未见胆汁充盈只是描述进行B超时胆囊内部无胆汁。这种情况可能是因为结石，可能是因为进食以后导致胆囊收缩或因为胆囊萎缩导致。因为无功能胆囊，胆囊收缩功能不全胆囊，胆囊没有功能，所以B超可以看到胆囊内未见胆汁充盈。无功能胆囊属于病理状态的胆囊，一旦鉴别明确，可以针对性进行处理。因此，胆囊内未见胆汁充盈不用过度紧张，应该认真从宏观配合其它检查和临床症状综合解读。

肝血管瘤不属于恶性，肝血管瘤是肝脏良性肿瘤当中最常见的一种类型。一般女性多见，有时单发，有时多发，多半在体检B超发现，B超下表现为肝脏高回声结节。如果发现肝血管瘤可以通过进一步增强CT或增强核磁检查明确血管瘤的性质，因为血管瘤在影像学检查存在典型的称为快进慢出表现。 一旦确诊为肝血管瘤，不用过于担心，因为肝血管瘤属于良性，不需要按照恶性肿瘤处理。如果没有短期内迅速增大，无局部压迫，无出血，一般对于不超过10cm以上血管瘤，外科不需要做任何处理。但是如果血管瘤进行性变或超过10cm以上，存在潜在破裂出血风险时，可以考虑手术进行治疗。 所以，肝血管瘤不是恶性肿瘤，但肝血管瘤有时因为体积过大造成压迫症状或凝血障碍，这种并发症发生时会进行根治性手术切除。但是一旦手术完整切除以后，血管瘤不会再复发，所以一般手术安全性较高。

肝血管瘤是肝脏良性肿瘤当中最常见的一种肿瘤类型，其本身是良性肿瘤，危害性较小，潜在风险包括以下几方面： 1、肝血管瘤不断增大造成压迫症状，这种一般是位于肝脏边缘的肝血管瘤，例如左外叶、右后叶等较大血管瘤会压迫胃或压迫结肠等； 2、肝血管瘤如果不断变大可能会造成肝内血管凝积，因为肝血管瘤是肝的很多血管组成，血液异常丰富。血液异常丰富在淤滞情况下可能继发引起血栓形成，从而引起出凝血障碍，可能会出现贫血、血小板低下、溶血等表现； 3、较大肝血管瘤在活动剧烈碰撞以后可能潜在破裂出血，这时可能会造成患者急性腹腔内的大量出血，引起急剧血压下降，属于最大风险。

肝血管瘤术后是否复发主要依据手术彻不彻底。因为肝血管瘤本身是良性肿瘤，不像肝恶性肿瘤那样涉及肿瘤复发，如果手术完整把肝血管瘤切除掉，不会复发。只要完整根治肝血管瘤，一般不会再复发，所以这些患者随访期限比肝脏恶性肿瘤可能更长，一般要求每年复查一次B超或CT即可。因为一旦根治性手术切除以后，肝血管瘤很难复发。 这也从另一方面决定对于肝血管瘤的手术指征把握不是那么积极，因为肝血管瘤可能一直长也不会很大，对人体无较大影响。这种情况的肝血管瘤建议就可以定期观察，不希望患者处于手术。因为毕竟切肝手术属大型手术，有时血管瘤本身没有带来较大危害，但手术切除以后会造成肝切除相关，例如腹腔积液感染、相关胆瘘并发症，反而增加患者痛苦。所以只要严格把握手术指征，术后不用担心复发。

患者月经与手术之间没有直接相关性，但是从外科手术角度一般会避免在患者生理期进行手术，因为患者生理期中间可能存在患者失血会造成一种对手术状态的影响，同时患者会有出凝血障碍影响，造成术中凝血功能异常，导致术后潜在手术并发症发生率增高。大部分患者在月经期间可能会有妇科相关痛经及其它合并症，对患者心理造成很大影响。所以一般避免在月经期给患者实施腹腔镜胆囊切除手术，除非胆囊切除手术属于急诊手术。 因为胆囊不做可能要穿孔或诱发急性化脓性胆囊炎，或诱发急性化脓性胆管炎、继发胰腺炎，需要进行急诊手术时月经就不是手术禁忌症，还是应该积极给患者进行手术。择期手术一般会建议患者在月经期之后再来择期安全顺利实施手术，不一定非得要在月经期手术，增加术后发生并发症和术后心理影响生活质量的情况发生，所以不建议在月经期期间进行腹腔镜胆囊切除手术。

任何手术都存在风险，胆管结石手术不例外。简单的胆管结石手术可以通过腹腔镜探查胆管切开取石手术的方式实施，手术一般并发症少，术后恢复快、风险较低，但不代表没有风险，例如会有术中出血、术后胆瘘等并发症发生。但是对于复杂的开腹、多发肝内胆管结石，手术风险可能会随需要切除部分肝脏而风险急剧增加，因为涉及切肝手术，风险难度增加。 肝内多发结石累及多节段胆管，同时合并胆管狭窄的情况，不只是切除胆管结石或切除肝脏那么简单，同时要涉及对狭窄胆管重建以及需要对狭窄胆管和肠道的胆肠吻合，所以对手术操作技术要求更加增高。同时术后发生吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄以及术后肠道粘连、腹腔感染等并发症的发生率明显增加。手术存在风险，依据手术切除范围和类型，风险构成不一，所以要认真慎重的对待每一次胆管结石手术。

腹腔镜取胆管结石是在腹腔镜治疗胆管结石的常规手术治疗方式，这种方式创伤小、恢复快。现在随腹腔镜越来越普及，很多难度不高的胆管内结石都可进行手术，患者恢复快。但弊端在于特殊部位结石，例如嵌顿结石、位置高的结石通过腹腔镜下操作，因为角度问题、技术问题很难彻底取净。所以后遗症是可能会造成结石残留，取不干净，一旦存在细微结石残留，后续可能还会需要进一步通过T管、引流管进行再次胆道镜探查，取出结石。 如果再次失败，可能最后还要进行二次手术，属于潜在风险。因为任何胆管结石最主要问题如果一旦发生，再次长胆管结石的可能性将会大大增加。所以术后一般会建议患者定期进行胆管检查，服用预防胆管结石形成的药物，定期进行B超，一旦发现再次结石形成，应该积极通过T管或其它内镜下取石手段将结石及早取出，从而减少后遗症发生。