张维真

众所周知，皮肤是人体抵御外界异物，包括细菌、病毒和癌细胞的第一道防线；淋巴系统则是第二道防线，例如它可以引起淋巴结肿大；血液的免疫细胞才是最后一道防线，可以引起血象的升高、发热等症状，这些都是免疫反应。由于多数黑色素瘤都来源于皮肤，而皮肤的淋巴管比血管更为丰富和密集，因此皮肤的黑色素瘤最容易发生相应区域的淋巴结转移。根据淋巴管的流注方向，手和上臂的黑色素瘤容易发生腋窝的淋巴结转移，因为腋窝的淋巴结为手和上臂的区域淋巴结；同理足、腿、盆腔、会阴、下腹部的区域淋巴结，往往是位于腹股沟，也就是大腿根；头皮的区域淋巴结往往是颈部，这是皮肤型黑色素瘤；对于黏膜型、眼睛型黑色素瘤在发生转移的时候，有时候可能会血行转移、淋巴转移，甚至血行转移在先，没有这么规律。

黑色素瘤通常分为皮肤型黑色素瘤、黏膜型黑色素瘤和特殊型黑色素瘤。皮肤型黑色素瘤要根据分期，可手术的应进行手术治疗，术后根据分期决定是否进行辅助治疗。具体如下： 1、ⅠA期不需要进行辅助治疗，定期观察即可，每3个月要复查一次； 2、ⅠB-ⅡA期的需要进行1个月的辅助治疗，一般就是应用干扰素做强化治疗。第一天开始300万U，第二天600万U，第三天900万U，第四天1800万U，到1800万U之后，然后每周的周一到周五，连打5天，每次1800万U，每天1次，连用5天，共用4周，治疗全部结束以后，要每3-5个月进行规律性的定期复查； 3、ⅡB-ⅢA期的黑色素瘤病人，术后要需要大剂量干扰素治疗1年，具体的方法是也要从300万U开始治疗，从300万U、600万U、900万U到1800万U时候，每周连打5天，每次1800万U，中间休息2天，连续用4周强化1个月之后进入到维持治疗阶段。维持治疗每周打3次，隔日1次，一次900万U，连打48周，这就是皮肤型黑色素瘤的ⅡB期和ⅢB期的一些治疗原则和具体的治疗方法。 黏膜型的黑色素瘤和其他特殊类型的黑色素瘤，一旦确诊术后全部都要尽早的进行术后辅助治疗。一般情况下术后辅助治疗以化疗为主要的治疗方法，联合血管生成抑制剂。 另外还想强调一下，所有的黑色素瘤病人术后建议尽量进行相关的基因检测。如果有突变的黑色素瘤的病人，一定要在晚期出现不可切除的阶段，尽量首选靶向药物；如果没有基因突变的黑色素瘤的病人，或者是晚期的不可切除的黑色素瘤病人，要及早的进行化疗加免疫血管生成抑制剂等综合治疗。

经科学家们证实，黑色素瘤属于一个免疫原性的肿瘤，免疫治疗近些年是肿瘤界治疗肿瘤的热点之一，而这种热点在黑色素瘤方面是得到了体现。我们目前用于黑色素瘤的免疫治疗药物有纳武单抗、帕姆单抗、伊匹单抗等等，它们主要适用于晚期的黑色素瘤，在临床上都取得了非常好的效果，也是引领其他六种取得较好疗效的一种里程碑式的治疗方法，每种免疫治疗在黑色素瘤方面都表现出来非常好的效果。一些免疫治疗的单克隆抗体的药物，对黑色素瘤是明显有效的，使它的有效率由原来的化疗不到10%提高到现在的30%-50%、甚至60%-70%以上，但是免疫治疗不单单是这一种方法；另外，我们还有一些细胞免疫治疗的方法，但在黑色素瘤方面目前还没有得到循证医学的依据，它的疗效还有待于进一步的去观察；另外，细胞因子的治疗，如干扰素，对于黑色素瘤的发生、发展也能起到一个预防和治疗的作用。所以目前的免疫治疗一般也就是三种情况：一种是细胞免疫治疗，一种是药物单抗的治疗，另外还有一种是细胞因子的治疗。对于黑色素瘤的免疫治疗，目前有循证学依据的就是免疫靶向治疗药物和细胞因子的治疗，细胞治疗还有待于进一步的观察和研究。

首先，预防黑色素瘤要从皮肤的自我检查做起，多关注身上的痣和痣的变化，尤其是高危人群皮肤自查。先前为身上的痣、胎记或色素斑排个照，留个念，以便日后对照皮肤的变化，检查前还要事先了解自己的胎记、痣和斑点的位置以及外观和感觉；其次，预防黑色素瘤要注意防晒，尤其是高危人群，目前已证明白种人患黑色素瘤与过多的接触紫外线有关。虽然黄种人的病因还不是太明确，但对于经常暴露于阳光下的部位仍要注意防晒；最后，也不要盲目的处理身上的痣，如果发现有问题的痣或者痣发生了变化，必须尽快去到专业医院找相应的专家就诊。

黑色素瘤本身就是一个恶性肿瘤的名称，在肿瘤专业术语里边，黑色素瘤本身代表的是恶性肿瘤，没有良性黑色素瘤之说。因为黑色素瘤早期阶段在水平生长期的时候，它是一种良性行为，往往人们不介意，就按良性的痣去处理了。如果是真正的黑色素瘤，还是要按恶性肿瘤去处理，比如手术的方法、深度等等这些要求，都要按恶性肿瘤去处理。如果是个良性病变，没有转化成黑色素瘤之前的痣、色素斑或者非典型增生，只要完整切除都不会复发。一旦残留有病灶，良性病变也会加速转化成恶性病变。

紫外线照射，专家们认为黑色素瘤的发病率在全球范围内的上升，与人们接触日光的时间明显增加有关系。太阳紫外线照射导致皮肤的提前老化和损伤，进而引起黑色素瘤；像太阳灯和制革车间发出的这种人工紫外线，同样能造成皮肤的损伤，并使患黑色素瘤的危险性增加；严重的日光晒伤史，例如年幼的时候，皮肤曾经被日光严重晒伤，甚至起水疱，患黑色素瘤的可能性就会增加。太阳的紫外线照射通常它有3个波长，有紫外线A、紫外线B、紫外线C，又称为UVA、UVB、UVC，UVC是不能穿破大气层到地球上，UVA、UVB可以穿透大气层，直接照射到地球上。UVA让皮肤损伤容易衰老；经近期的科学家研究，UVB可能是导致黑色素瘤发病的重要原因之一。

如果一个人得了癌症或得了恶性肿瘤，他的诊断实际上是全靠病理诊断。病理诊断报告的内容包括： 1、肿瘤的名称：这是反映肿瘤发生、发展、预后和转归过程的专业名词，包括良性肿瘤、恶性肿瘤和交界性肿瘤，就是恶性潜能或性质不确定的病变。病理诊断名称具有专业性特点，一个明确诊断的名词具有其特定的含义，所以病理诊断是肿瘤诊断的金标准； 2、病理类型：病理诊断会为我们提供一些类型，描述黑色素瘤的亚型，大多数单位还要按照旧的分类法，像好多的医院没有经过专业化培训，还是按原始的分类方法给你发浅表扩散性、恶性雀斑样痣、结节样黑色素瘤等，浅表扩散型和恶性雀斑样黑色素瘤是最常见的类型。现在已经有最新的分类方法； 3、生长期：通过病理诊断来确认黑色素瘤细胞在皮肤中的生长方式。水平生长期预示肿瘤没有开始转移，垂直生长期预示可能已经发生转移，这都由病理报告内容的提供来做决定； 4、有丝分裂细胞计数：病理报告还要做有丝分裂细胞的计数，有丝分裂细胞数越多，肿瘤细胞生长提示越活跃，转移的可能性也就越大； 5、肿瘤厚度：从皮肤表面到黑色素瘤细胞侵犯皮肤的最大深度，这是病理报告的又一项重要内容； 6、浸润深度：也就是病理上报告单上发的Clark分级，与最大厚度意义相近，它指的是黑色素瘤细胞大致侵犯到皮肤的哪个位置，为临床进行分期提供依据。Clark分级的Ⅰ级提示是肿瘤局限于表皮层，Ⅱ级认为是侵犯到真皮层、浅层，Ⅲ级可能到达到真皮的深层，Ⅳ级提示穿破真皮，达到皮下脂肪层。所以Ⅲ级和Ⅳ级提示有可能侵犯到血管，进而会发生远处转移； 7、肿瘤所在的部位； 8、提示细胞有退化：甚至没有色素分泌，就是我们所看到的白色。这种退化是由免疫介导的细胞毒性淋巴细胞对恶性黑色素瘤细胞的杀伤作用，但黑色素瘤的完全退化同时预示着可以伴有转移性扩散，因此它不是一种预后好的特征。部分或局灶退化的预后意义不明，或者几乎可以忽略不计，即便部分退化了颜色变了，可能意义不大。如果整个病灶的颜色都发生了明显的变化，提示预后不好； 9、免疫组化染色：病理医生根据诊断需要会对病变组织进行必要的免疫组化染色，染色的结果可以帮助病理科医生明确诊断，进行肿瘤类型的分类。 目前在河南省多家医院，包括部分三级甲等医院，发的病理报告单内容还是有欠缺，只发了一个符合诊断恶性黑色素瘤，内容没有发肿瘤的厚度、Clark分级、细胞计数、是否有溃疡等等这些内容。如果发现这种简单的病理报告单，我们一定要再找具有黑色素瘤专科水平的医院去进一步的会诊，一定要进行病理上的正确诊断和分期，得到一个正确的、全面的黑色素瘤病理报告单，才能为今后的治疗制定方案提供更可靠的依据。

甲下黑色素瘤是发生于四肢指甲下的黑色素瘤，黑色素瘤多发生于中年及老年人，男性略多于女性，好发于下肢，常见于足趾。早期自觉症状不明显，往往是不太在意而被误诊，加之首诊的医生对本病的认识不足，仅仅是按甲沟炎、甲下的其他疾患来诊治，进行拔甲、扩创，造成对肿瘤的恶性刺激，致使病情加重出现远处转移。他们一般找的都是骨科、外科，医生觉得可能是甲沟炎，所以就造成了一些不规范的手术刺激，或者引起感染，或者病人自己反复的去给予一些不良的刺激，加速疾病发展的进程，可能会由一个良性的病变转化成一个恶性病变，甚至从早期阶段快速进入晚期阶段。

非霍奇金淋巴瘤也属于肉瘤，因为我们把它归类到淋巴组织来源的一个肿瘤，所以把肉瘤的肉字去掉了。非霍奇金淋巴瘤在我国也是比较常见的一种肿瘤，目前都排在恶性肿瘤的第11位了。非霍奇金淋巴瘤主要发生在淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官，常常表现的是淋巴结肿大，这也是它的经典临床表现，无痛，没有感觉，部分淋巴结在迅速增大时会出现局部的压迫症状，伴有肿胀或疼痛感；也可表现为淋巴结外的器官侵犯，出现相应的症状；同时还合并有全身的表现，比如发热、盗汗、消瘦，甚至免疫功能低下，出现反复感冒等症状。如果不及时治疗，最终会因为误治或治疗无效而危及生命。

目前黑色素瘤的发病率仍是西欧、北美国家高于亚洲，澳大利亚是全世界发病率最高的国家，这些年它们采取一些防治措施，发病率略有下降，死亡率明显下降。在我们中国黑色素瘤发病率是比较低的，但这些年也是逐年上升的趋势，真正的发病率大概就是1-1.5/10万。而大部分的普通痣一般不会发生成黑色素瘤，普通痣一般直径＜5mm，平坦或略鼓出皮肤表面，边界清楚，对称，颜色为棕色或肉棕色。当原有的痣大小、形状、颜色和质地发生改变的时候，或者出现以下的情况的时候要引起高度的重视： 1、先天性巨痣：这种痣可以占据体表很大面积的皮肤，有5%-10%的可能发展为黑色素瘤，发病的形式可能是局部的黑色素痣发生恶变； 2、发育异常的痣：大多数人的色素痣都较小而圆，但15%的人也会长有外形怪异的痣，又被称为不典型增生痣。这些痣不同于普通痣，因为它们直径往往＞5mm，平坦或像一个单面煎过的鸡蛋，周边平坦，中间凸起。如果你有几个发育异常痣或多个的普通痣，就意味着你这一生中某个时期患黑色素瘤的危险性，是那些没有发育异常痣或仅有少量普通痣的人的2-10倍； 3、多发痣：一般情况下我们人身上的痣大概就在20个左右，如果超过50个我们都认为它是多发痣，痣越多，患黑色素瘤的可能就越大。古书曾有记载，刘备身上有70多颗痣，异于常人，如果按目前的观点看，刘备其实是患黑色素瘤的高危人群； 4、四肢末端的痣：手指、脚趾、脚掌、足跟、手掌等等。由于中国黑色素瘤50%的发病部位都为四肢末端，如足底、颊下、手掌、足跟等部位，因此这些部位新发的痣或正在变化的痣，需要引起高度的注意； 5、生长于消化道如食管、胃、肠，以及泌尿生殖道器官表面的痣，或者是色素沉着的斑，都要引起关注。我们科这些年发现女性外阴黑色素瘤都7-8例，男性的生殖器3例，鼻腔黑色素瘤也有好多例，口腔的色素瘤现在正在住院的都有3例。黏膜黑色素瘤有20%来源于黏膜，例如口腔、鼻腔、牙龈、肛周、会阴部、阴茎等处的痣，我们这些年病房都收有这些部位发生黑色素瘤的病人，所以这些部位的痣也应该定期的观察和随访； 6、长期暴露于日光下的痣，紫外线是痣发展为黑色素瘤的重要诱因，例如头颈部、小腿、前臂等处防晒十分重要。西方国家大部分都是日光损伤型的黑色素瘤，发生于皮肤的居多。