吴术其

骨结核诊断方法主要包括以下几点： 1、病史：结核接触史； 2、全身症状：多表现为疲倦、乏力、午后低热、消瘦等，局部症状多为局部关节疼痛、活动受限等； 3、体征：包括关节肿胀、关节功能障碍、冷脓肿、关节畸形、神经功能障碍如瘫痪等； 4、实验室检查：血沉增高、PPD皮试阳性、结核感染T细胞检查阳性； 5、影像学检查：CT或磁共振检查多有关节骨质破坏，合并关节间隙变窄或消失； 6、细菌学检查：痰或脓液找到结核分枝杆菌； 7、基因学检查：脓液TB-DNA、脓液或痰Xpert和NGS检查； 8、病理检查：取局部组织行病理检查。

骨结核脓肿是指骨结核患者相应部位骨质破坏，周边软组织因结核分枝杆菌感染受到破坏，形成局部包块，以寒性脓肿或慢性窦道为主要特征。结核性脓肿治疗的基础是使用抗结核药物，治疗原则是早期、规律、全程、适量和联合用药。 如果结核性脓肿部位较浅，脓肿局部皮肤发红、变软，有波动感，可行脓肿切开引流，局部可酌情使用抗结核药物。脓肿位置较深无法切开排脓，可采取穿刺抽脓，局部行结核病灌注治疗，注射抗结核药物清洗脓腔壁提高局部组织药物浓度，更好杀灭结核菌。 当内科保守治疗效果不佳时，可考虑外科手术治疗，行局部脓肿清除，但行外科手术前需规律抗结核治疗半月以上，最好是两个月以上，以避免结核播散导致病情加重。骨结核患者多合并营养不良，加强营养支持治疗是治疗结核极其重要的手段。

骨关节结核是指结核杆菌感染骨与关节、滑膜、肌肉、肌鞘及滑囊等所引起的一种常见慢性骨与关节疾患，俗称骨结核。根据分枝杆菌侵犯解剖部位不同，骨与关节结核分为三种类型： 1、骨结核：多侵犯脊椎、胸骨、骨盆等松质骨及管状骨骨干； 2、滑膜结核：分布于关节、腱鞘和滑囊导致关节积液； 3、关节结核：多侵犯关节骨质，部分骨质破坏加重累及滑膜和关节软骨，最常见的发病部位是脊柱部位，约占全身骨结核一半以上。特别容易发生于胸椎及腰椎部位，导致骨质破坏，形成冷脓肿和流注脓肿，骨质破坏加重后可出现脊髓受压和脊髓损伤，从而导致双下肢麻木，严重者导致双下肢瘫痪。 脊柱结核早期容易误诊为胸、腰椎间盘突出，因此出现腰背部疼痛，活动受限等不适症状时，应注意是否存在咳嗽、咳痰、乏力、纳差、盗汗、消瘦等不适症状，尽快完善肺部CT及结核相关检查，协助进一步明确病因，做到早发现、早治疗。

淋巴结是呈椭圆形或圆形小体，大小不一，主要由淋巴组织和淋巴窦组成，是人体的免疫器官，分布于全身各部位。正常情况下体表淋巴结较小，质地柔软，一般不易被触及。但在疾病状态下，淋巴结会出现反应性增大。人体各部位的器官淋巴管一般都先汇至附近局部淋巴结，当身体某个器官发生病变或炎症时，细菌、毒素等异物可经过淋巴管扩散到附近淋巴结。局部淋巴结具有阻截和清除细菌或毒素等异物的功能，成为阻止病变蔓延或扩散的防御屏障。当局部淋巴结不能完全阻止细菌或毒素时，则病变还可沿淋巴结的输出管向远处蔓延或扩散。 淋巴结结核则是指结核分枝杆菌侵入到局部淋巴结所引起的慢性疾病。淋巴结结核在肺外结核中占比5%-30%，体表或深部淋巴结均可发生结核病，颈部淋巴结结核最为多见，占淋巴系统结核的80%-90%。

胸壁结核是指胸壁软组织或肋骨、胸骨因结核分枝杆菌感染，使组织受到破坏，形成胸壁包块、寒性脓肿或慢性窦道为主要特征结核病变，胸壁结核多发生于青中年，体弱者亦有发生。主要继发于肺结核、胸膜结核，多起病缓慢，早期常无明显自觉症状，特别是全身症状不明显。原发肺部结核病灶有活动则可出现乏力、盗汗、午后低热、消瘦等症状。胸壁结核可形成脓肿，穿破皮肤后排出黄色脓液，多无臭味，可伴有干酪样坏死物质，形成溃疡和窦道后伤口经久不愈。 免疫力明显低下患者胸壁结核可发生血行播散，严重者导致结核性脑膜脑炎，出现昏迷等不良后果。极个别胸壁结核患者形成胸壁脓肿，脓肿溃破后可自行愈合。但一般情况不会自行愈合，需早发现早治疗，抗结核治疗疗程不低于1年。胸壁结核形成瘘道经久不愈者，需要外科手术治疗，同时应注意休息、加强营养支持治疗。

骨结核早期多局限于骨、滑膜或关节骨质，对关节功能无明显影响。当疾病进展，分枝杆菌破坏关节骨质、滑膜，导致关节软骨脱落以及关节间隙明显变窄，关节功能缺失。如骨结核侵犯脊柱，可导致相应椎体骨质破坏、椎旁脓肿形成，脊髓受压或脊髓侵犯，严重者可导致截瘫。 由于颈椎结核影响最大，部分患者因椎体骨质破坏严重，突发椎体错位导致突然死亡。分枝杆菌侵犯肺组织时可出现肺部浸润阴影，未及时治疗，肺部病变可明显加重，导致肺功能严重受损，晚期可出现呼吸衰竭。骨结核原发部位多来自于肺，骨结核与肺结核早期治疗均可获得较好效果，但不及时治疗，均可导致较严重后果，严重程度与疾病发病时期息息相关。 骨与关节结核的病理变化与其它部位结核相似，结核分枝杆菌在机体内引起的病变类型具有特异性，病理改变取决于机体免疫状态、变态反应强度、局部组织特性和病毒独立大小，但又存在自身特点。骨结核是常见肺外结核，原发病灶绝大多数来源于肺，骨结核分为三种类型，即骨结核、滑膜结核和关节结核。

骨结核治疗分为四方面，包括药物治疗、局部治疗、外科治疗及营养支持治疗。药物治疗是基础，原则包括早期、规律、全程、适量、联合用药，分为强化和巩固两个阶段，标准治疗方案一般是指用药12-18个月的化疗疗程。一般小关节结核恢复较快，需要治疗12个月或以上，大关节结核治疗疗程在18个月或以上。 结核病治疗与患者一般情况、免疫状态、病情严重程度以及病变范围密切相关。如果患者是重症结核合并多器官结核，或免疫能力低下、糖尿病、自身免疫性疾病、肿瘤等，则治疗疗程需要适当延长3-6个月，耐药骨结核需按照耐药结核治疗方案治疗。 总之，结核病患者需定期到专科医院复诊，在专科医生指导下停用抗结核药物。

骨关节结核是指结核分枝杆菌感染骨与关节、滑膜、肌肉、肌鞘及滑囊所引起的一种常见的慢性骨与关节疾患，俗称骨结核，是常见的肺外结核，原发灶绝大多数来源于肺，好发于儿童及老年人。骨结核诊断方法主要包括以下几点： 1、病史：结核接触史； 2、全身症状：多表现为疲倦、乏力、午后低热、消瘦等，局部症状多为局部关节疼痛、活动受限等； 3、体征：包括关节肿胀、关节功能障碍、冷脓肿、关节畸形、神经功能障碍如瘫痪等； 4、实验室检查：血沉增高、PPD皮试阳性、结核感染T细胞检查阳性； 5、影像学检查：CT或磁共振检查多有关节骨质破坏，合并关节间隙变窄或消失； 6、细菌学检查：痰或脓液找到结核分枝杆菌； 7、基因学检查：脓液TB-DNA、脓液或痰Xpert和NGS检查； 8、病理检查：取局部组织行病理检查。

骨结核发病过程分为两种： 1、原发灶结核分枝杆菌通过血或淋巴途径形成大量结核分枝杆菌栓子，栓子随血液循环至全身组织，在正常机体免疫力作用下多数微小病灶被清除，少数未被清除的结核分枝杆菌栓子，停留在血流缓慢的微小终末动脉处，进行局部繁殖并形成微小静止病灶，机体免疫力下降后，静止病灶重新活跃引起局部症状； 2、少数患者存在原发于淋巴结、胸膜等部位的病变，结核性脓肿直接蔓延到骨与关节，导致骨结核发生。 骨结核是一种由T细胞所介导的迟发性超敏反应。结核分枝杆菌入侵人体后在一定条件下，巨噬细胞将含有结核分枝杆菌的吞噬体传递至溶酶体，借助溶酶体的多种酶对其杀伤，一系列的机制使吞噬细胞提高自身凋亡水平对病原菌进行清除，同时通过抗原呈递细胞进一步增强巨噬细胞功能。 决定感染最终结果的关键是结核分枝杆菌与宿主免疫系统的相互作用水平，存在以下三种结果，包括结核分枝杆菌被免疫应答杀灭、10%宿主在一定时间内发展成为活动型肺结核和其它结核病、90%宿主成为潜伏感染者。影响相互作用的因素包括结核分枝杆菌菌量、细菌毒力和宿主免疫力、局部解剖结构以及免疫抑制剂使用不当。