刘岩

骨盆骨折的护理要点在急性期要尽量减少过度的搬动，因为骨盆骨折后稳定性下降，骨折会移位，会影响局部的出血，而局部的出血后，需要通过自身的凝血机制进行止血，而活动后局部的血管就会破裂、出血，所以在早期尽量减少患者过度的搬动。比如患者到急诊科尽量减少因为过多的检查而引起过度的搬动，防止在已经出了很多血的情况下，再度继发出血危及生命，即为早期尽量减少过度搬动。骨盆骨折晚期，尤其术后，在活动的时候要尽量注意防止患者出现卧床并发症，比如防止出现褥疮，因为一个姿势待时间长了有可能会因局部受压而出现压疮。病人长时间卧床，下肢血液循环受到影响，尤其骨盆骨折对于整个双下肢血液循环都会有严重的影响，极容易出现血栓，为了防止血栓要进行下肢肌肉主动及被动的收缩活动锻炼，促进血液循环。骨盆骨折后由于患者卧床时间比较长，病人容易出现肺部的炎症、并发症，为防止肺部的痰液积聚而引发的坠积性肺炎，要鼓励患者咳嗽，把气管里积聚的痰液咳出来。

腰椎滑脱的手术费用，医院目前参考的手术费用是1992年制定的手术收费的大纲，到现在一直没有调整。目前的手术费用分几块，包括腰椎管的探查、腰椎间盘切除、椎弓根螺钉固定、椎间融合、植骨融合。每一项操作有每一项的手术收费，事实上并没有完全的累加收费，而是在一项主要的收费基础上，主要收费基础是收100%的费用，其他的费用目前都是按照30%费用来逐渐累加。按照1992年的收费标准，目前常规的腰椎滑脱的手术费用是指传统的开放的手术费用，收费在1000多元左右。腰椎滑脱作为一个病，从病的治疗上来说，一个病的治疗包括住院费用、手术费用、麻醉费用、输血、抽血化验费用，还有各项影像学的检查费用，还有麻醉本身的费用，这些加起来才称作总的住院费用。费用里面还有内固定耗材的费用，比如给病人做腰椎的内固定，为促进腰椎之间的融合固定上，需要给患者做椎弓根螺钉固定，椎体之间为了让椎体骨性融合恢复稳定性，需要用椎间融合器，可能还需要植骨头，骨头主要以患者自身的骨头为主，比如减压减下来的碎骨。有的时候临床还要加一些促进骨性愈合的特殊器材，特殊物品，这些物品加入到人身上，都是特殊耗材的费用，耗材分为国产和进口的，费用因为地区不同、医院不同、招标的价钱不同。因此，不能用一个具体的项目，一个具体价钱来评估。

腰椎滑脱的原因比较复杂，也比较多，包括椎间盘退变、椎弓根峡部发育不良、外伤劳累出现断裂等，这些因素实际上跟患者的成长有关系，即跟人的年龄逐渐增长、逐渐老化有关系，这是无法抗拒的。显然还有一些因素，能够通过自身的努力来改变，患者要注意尽量减少腰部的外伤；尽量减少腰部的受凉、受寒；尽量注意，如果得了糖尿病尽量调控好自己的血糖。吸烟产生的尼古丁对于腰椎内部的血液循环也会有很重要的影响，其不但影响腰椎本身，也更容易影响腰椎做手术，术后切口愈合的问题，以及神经功能恢复的问题。尽量减少吸烟或者停止吸烟，这是能够改变和预防腰椎滑脱的因素。

腰椎滑脱的症状首先表现为腰痛，因为腰椎滑脱是指上一个节段的腰椎相对于下一个节段的腰椎向前或者向后移动。临床上更多表现为向前移动，患者之所以出现滑脱是因为有椎间盘出现退变、不稳，腰椎后方的峡部出现断裂，或者腰椎椎弓出现拉长、滑脱。腰椎滑脱的会导致脊柱不稳定，为了维持脊柱的稳定性，腰椎的周围的肌肉就会不自主的发生了肌肉痉挛，是机体自我修复、自我代偿的一种表现，肌肉痉挛会导致腰痛，所以腰椎滑脱主要是以腰痛为主。腰椎滑脱同时多伴随着腰椎间盘突出、椎间隙变窄，椎间隙变窄后上关节突就会向上移位，导致椎管的进一步狭窄，这一系列的问题容易导致椎管里的神经、神经根受到牵拉或者挤压，神经如果受到牵拉、挤压，就会表现为神经支配的下肢疼痛、麻木、酸胀、无力等症状。如果腰椎滑脱比较大，继发腰椎管狭窄，马尾神经受压迫，会出现马尾综合征，表现为会阴部麻木、大小便功能失调，表现为有尿尿不出来或者大便不能控制，或者大便根本用不上力，出现大便干燥，大小便的反常称之为二便功能障碍。

骨盆骨折的手术步骤可以分两块，从大体上来讲，如果既涉及到骨盆前环又涉及到骨盆后环，治疗上先复位固定前环，然后再固定复位后环，可能病人要先进行前路手术，然后再进行后路手术，术中可能病人要改变体位，比如先仰卧位再俯卧位。具体某一个部位的骨折，比如骨盆骨折如果是采用传统开放手术，由于骨盆周围解剖组织结构比较复杂，血管、神经、肌肉组织非常多见，局部结构复杂，容易出现术中损伤，而且手术操作手术显露又有其特殊性，所以手术显露是一个很重要的过程。其次是骨折复位，由于骨盆是一个不规则骨，在复位的过程当中不像肢体骨相对容易复位，也相对容易固定，骨盆骨折后因为骨盆的不规则形状，没有能够非常严丝合缝完全贴近正常的解剖形态的内固定物，所以在术中可能对内固定物进行一定的塑形，使其更适合骨盆结构。每个人的骨盆又因为身高、体重、骨盆的大小形态不一样，没有一个统一的尺寸，所以给手术固定增加了一定的难度。

骨盆骨折出血量看具体的手术方式。目前临床针对于骨盆骨折的治疗，使用传统切开的开放复位内固定手术方式多数在伤后7-10天左右。因为伤后7-10天左右患者骨盆创伤的应激反应基本上快过去了，凝血机制开始逐渐恢复到接近正常的状态，对于病人的准备，包括血液准备、器械准备，还有医生对于疾病的骨折类型分析也基本准备到位，是一个比较好的手术时机。如果在早期，比如伤后3-5天以内手术，由于患者还处在创伤应激性反应，因为创伤后血小板消耗，凝血因子消耗，术中会出现大量出血。如果错过了7-10天的手术时机，而在更长时间，比如2周以后甚至1个月以后再做手术，由于骨盆里边的骨折区域瘢痕增生，血肿机化，形成新生的小血管，在手术剥离、显露过程当中会出现更多的出血，出血量大。出血量也取决于骨折的形态，如果是小的局部骨折，因为切口小，出血不大。一般骨折是指常规的骨盆粉碎性骨折。比较大的切口，因为出血量比较多，所以现在临床上出现了微创的手术治疗，微创手术治疗因为不切开，在闭合作用下通过器械来进行整体牵拉、推进进行复位，对于骨折的治疗不剥离，只是进行复位，复完位之后通过微小的切口用螺钉进行固定，能有效的减少出血，这是和传统开放手术不同的地方。

骨盆骨折在骨科学上分型比较多，绝大多数都是以学者的名字命名。总结出来应用比较多是Tile分型，Tile分型主要根据骨折后的形态和受伤的方式大致分为三型，分别为A型、B型和C型，每一分型里面又分三个亚型，即1、2、3个亚型。A型主要涉及到骨盆，比如髂嵴、耻骨对整个骨盆环没有影响的部分骨折。A1型骨折主要是指一侧髂嵴骨折；A2型是指一侧或两侧的耻骨支骨折或者髂骨的骨折；A3型骨折主要是骶骨、尾骨的横断性骨折。B型骨折也分为B1、B2、B3型，B型骨折主要是旋转方面，骨盆的旋转不稳定。B1型骨折主要是来自于骨盆前后的挤压损伤，主要是骶髂关节的前方韧带损伤，导致骶髂关节前方损伤；B2型骨折主要是一侧侧方的挤压性损伤，主要是来自于侧方的压力，导致同侧的骶髂关节后方韧带损伤，还有前方的耻骨和坐骨骨折；B3型损伤是指来自对侧的压力。C型损伤的损伤更严重，对骨盆环的稳定性破坏也更大，不但有旋转性的不稳定，也有垂直方向的不稳定，涉及到骨盆底的损伤，包括维持骨盆稳定性的骶棘韧带、骶结节韧带等韧带的损伤，后方骶髂关节也都出现了明显的损伤。C1型损伤是指一侧骶髂关节损伤、脱位甚至同时合并有前方的耻骨联合分离；C2型损伤是指双侧的骶髂关节损伤，甚至骶髂关节脱位，同时伴随前方的耻骨联合损伤。

骨盆骨折主要是骨折之后引起周围组织损伤而出现相应的症状。骨盆是一个环状结构，在这个结构里面，骨盆上面连接脊柱，下面连接下肢，是起到承上启下的连接的组织结构，同时呈环状的结构。骨盆里面包含重要的盆腔脏器，比如膀胱、直肠，还有腰椎上来的神经，神经下行到下肢，也是在骨盆部位通过，然后还有腹部的大血管，比如腹主动脉向下延续的髂外动脉、髂内动脉，髂内动脉又有很多分支来供应骨盆，女性比如子宫、卵巢还有子宫附件，这些结构都有可能会因为骨折而导致损伤。如果骨折比较大必然会骨折移位，骨折移位会导致结构损伤，每个脏器损伤都会带来严重的症状。首当其冲的症状是出血，因为骨盆里的静脉、动脉都相对比较粗，而且骨盆损伤之后，不像肢体的血管损伤可以通过止血带局部压迫止血，盆腔内脏器比较多，空间比较大，很难隔着皮肤来进行压迫，损伤之后很难通过外压迫来进行止血，所以出血比较多。另外，肢体里面的静脉有静脉窦，静脉窦能防止血液倒流，而骨盆里面的静脉没有静脉窦，没法防止血液倒流。而且骨盆里边的周围静脉，贴着骨膜的静脉非常密集，直径都比较粗，在骨折之后，因为骨折的移位导致骨膜撕裂，导致旁边的血管撕裂，导致供应骨盆的滋养血管破裂出血，出血量大。如果出血量大到一定程度，人就可能会出现休克，如果出血在800ml以下，人体还有一定的代偿能力，如果出现超过1000ml甚至2000ml以上，就有可能会出现危及生命的失血性休克。如果损伤到膀胱，尿液就有可能会流到盆腔里面导致感染；如果直肠破裂，直肠内容物就可能进入到盆腔周围，导致非常严重的感染；如果贴着骨盆走行的神经，比如腰四、腰五神经根，因为骨折移位而产生压迫，就会引起下肢的疼痛、麻木，甚至会影响到大小便功能和性功能。骨骼是维持人体的承上启下的结构，如果骨盆骨折，没法把下肢的力量传递到上半部分，人也就不能够维持正常的站立、行走功能，会出现明显的疼痛。

骨盆骨折的手术入路主要是根据骨折的部位、所要采取的手术方式来决定手术入路，大体上分为前侧入路，包括髂腹股沟入路，后外侧入路以及后侧入路，根据不同部位来决定。甚至还有的一些是微创手术，微创手术也是根据固定部位、内置入物，螺钉植入的方向来决定手术的切口部位，使手术切口更小，手术切口也相对比较灵活一些，比如前方的手术入路要用耻骨联合分离。耻骨支骨折需要从前方做一个正前方，耻骨上方手术切口或者是经过腹股沟做一个切口；如果涉及到髋臼或涉及到髂骨骨折，移位骨折的治疗可能就得需要做髂腹股沟入路；对于有一些骶髂关节分离，也可以通过髂腹股沟前方进入，然后进行骶髂关节前方的钢板固定；涉及到骶髂关节的损伤，髂后棘的骨折，可以从后方来进行手术治疗固定。目前临床上比较热衷采取微创手术，微创手术治疗由于切口小、出血少、术后恢复快，患者愿意接受，大夫也愿意做，但是对手术要求技术更高，需要一些特殊的复位支架来协助进行骨盆的复位，达到良好复位后需进行螺钉的固定。因此，微创手术的切口也小，内固定物也小，能够达到传统手术同样的效果，但是需要更高的手术经验、手术技巧。

骨盆骨折的并发症都挺严重，都会给人造成严重的创伤，甚至有严重的后遗症。最危险的是可以影响生命的失血性休克。骨盆周围的血管相对比较密集，血管直径也比较粗，静脉也没有静脉窦，出血之后也不容易压迫，所以出血量比较大。临床上如果不采取比如切开的填塞压迫或者栓塞压迫，就只能靠人自身的凝血机制，形成血小板在血管破裂的地方形成血栓，把出血口给堵住，靠患者自身的凝血机制来进行。如果患者凝血机制有异常，血小板低或者骨折比较严重，移位比较大，创伤比较大，血管撕裂更多，单纯靠自身的自我修复能力来止血显然不够。当出血达到一定程度，就有可能会危及人的生命，所以骨盆骨折之后，死亡率还是很高的，据统计能够达到超过10%的死亡率，而10%里面有4%都是因为失血性休克死亡。