范存刚

脊髓血管畸形是脊髓疾病中相对困难的一种类型，脊髓血管畸形的手术成功率是否高，取决于畸形的复杂程度。对于简单的硬脊膜动静脉瘘，手术成功率较高。而对于髓周的动静脉畸形，手术治疗相对较困难。如果大范围脊髓血管畸形，尤其是脊髓髓内、髓外、硬膜下以及硬脊膜外，甚至局部骨质同时存在畸形血管团，就会导致手术困难明显增加，手术的成功率也会显著降低。部分脊髓血管畸形甚至同时需要神经介入治疗和开放式手术治疗，而且即使手术治疗后患者仍然会出现一定的神经功能障碍的症状，比如下肢无力乃至截瘫、大小便的失禁等。总体而言，脊髓血管畸形是脊髓疾病中处理起来相对较困难的一种类型，成功率有时会受到一定的限制。

脑水肿25天还消不下去，通常与大范围脑水肿消退较慢有关，患者可能存在引起脑水肿的相关因素，如脑出血。若存在中小量脑出血的患者未进行手术治疗，而采取药物保守治疗，在保守治疗的过程中血肿会逐渐吸收，血红蛋白的降解产物会对局部脑组织造成刺激。所以在血肿尚未完全吸收前，脑水肿也难以彻底消除。而对于肿瘤引起的脑水肿，如脑胶质瘤或脑转移瘤引起的水肿，若病变未切除，则患者的脑水肿也难以彻底消除。部分肿瘤无法通过手术的方式实现全切，而只要存在肿瘤的残存，则会导致脑水肿难以消除。部分患者存在脑部的恶性肿瘤，在手术切除后还会较快进行放射治疗，此时脑水肿更加难以消除，因为放疗相关的水肿通常较难消除。此时脑水肿与放疗及手术有关，如在操作损伤的基础上继发脑水肿，加之放疗对周围脑细胞的影响，则会导致水肿在一段时间内长期存在。对于严重的脑水肿，患者可以通过使用脱水药物以及辅助激素治疗加以控制。

目前尚无脑脓肿治愈标准，患者症状消失，在多次神经影像学复查过程中，脓肿的影像学情况保持稳定，可以考虑脑脓肿治愈。脑脓肿是脑部常见的化脓性感染。最标准的治愈方式是通过手术，将脓肿坏死以及脓肿进行全切，且在后续抗炎治疗过程中，没有新的脓肿出现和脓肿复发的迹象，才算脑脓肿彻底治愈。目前对于脑脓肿的治疗方法也有新的理念，因为大部分脑脓肿无需进行创伤较大的开颅手术，可以通过立体定向穿刺抽吸的方法将脓液抽除，主要靠一些后续的抗炎治疗，杀死脓肿壁内的细菌，一般科研治疗需要几周。根据患者细菌感染的情况、敏感程度，以及抗生素的情况有所差异，因为大部分脓肿需要在脓腔彻底消除，后续完成全流程的抗炎治疗，并且在半年内进行多次神经影像学复查，脓腔无扩大，无新脓肿形成，且无脓肿相关的明显症状，则可定义为脑脓肿治愈。

脑脓肿的治疗包括保守治疗和手术治疗，内容如下：1、保守治疗：通常在脑囊肿没有形成界限非常清晰的脓腔前，主要以药物治疗为主，包括通过抽血化验和脑脊液化验进行选择敏感的抗生素。在脓肿形成后，形成较明确的脓腔，特别是脓腔较大时，需要考虑外科手术治疗；2、手术治疗：患者进行脓腔穿刺引流，即通过微创的方法进行脓腔穿刺，将囊内的脓液引流出，脓壁主要是靠有效的抗生素控制，以促进逐渐吸收和缓解。如果患者脓腔较大患者病情较严重，而脓腔又接近大脑皮层，此时，患者可以考虑通过神经外科手术的方式，沿着脓肿周围的水肿带，将脓肿的整体摘除，可以实现脓肿彻底治愈的目的。无论是脓肿的切除手术，还是脓肿的穿刺引流手术，患者在治疗后都需要较长时间使用敏感抗生素，通常使用4-6周，需要根据患者的具体情况决定最终的抗炎治疗时间。

脑脓肿患者的晚期症状主要有以下症状：一、全身感染：部分脑脓肿患者全身存在感染，所以会有全身感染中毒性症状，比如高热、乏力甚至整体消耗状态。二、脑脓肿症状：1、颅内压增高：脑脓肿晚期患者脓肿较大，甚至有多发脓肿或者脓肿周围有明显水肿，会引起明显的颅内压增高，引起剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐以及视乳头水肿，双眼视物不清的情况。同时患者还会出现进行性加重的神经功能障碍，比如患者最初可能是一侧肢体无力，随着病情进展，可能会出现肢体偏瘫；2、意识障碍：还有部分脑脓肿随着病情的进展，会破入到蛛网膜下腔或者破入到脑室内，形成脑室积脓的情况。患者病情可能会急转直下，出现进行性加重的意识障碍、完全昏迷以及脑疝的情况。如果患者意识障碍明显加重，可以出现一侧或者双侧瞳孔散大，甚至出现心跳、呼吸不规律，严重时可能会危及生命。

颞极蛛网膜囊肿是临床常见的一类病变，大部分颞极蛛网膜囊肿并无明显危害。因为这类病变属于先天性病变，绝大多数患者是在先天发育过程中，形成蛛网膜包裹性积液。通常均不会引起明显症状，也不会引起明显脑损害。只有个别颞极蛛网膜囊肿体积较大，会对颞叶脑组织造成压迫，甚至引起颅内压增高，造成头痛、恶心等症状。部分患者由于颞极蛛网膜囊肿压迫颞叶脑组织，引起癫痫发作，此为颞极蛛网膜囊肿的主要危害。一旦发现此类症状时，进行影像学检查，发现颞极蛛网膜囊肿，并且确定此类症状是由颞极蛛网膜囊肿引起，则可以通过囊肿开窗，囊肿引流等方法进行有效治疗，治疗后囊肿通常能够明显塌陷。对于儿童而言，颞叶脑组织还可以获得二次发育，对于神经功能恢复具有一定帮助。由此可见，大部分颞极蛛网膜囊肿属于先天性病变，少数在外伤后形成。无论何种蛛网膜囊肿，大部分均不会引起症状，也不会造成严重危害。个别颞极蛛网膜囊肿可能会引起头痛、癫痫等症状，经过治疗后也能得到较满意的治疗效果，因此无需过于担心这类病变。

对于颅内压增高的患者，做好气道护理非常重要。如果气道不畅会使患者颅内压明显增高，情进一步加重。做好气道管理首先对于明显意识不清、昏迷的患者，需要进行气管插管或者气管切开，通过人工气道更好的管理气道。其次，对于气道内有明显的痰液影响患者呼吸时，需要进行纤维支气管镜吸痰，清理气道内痰液，使患者肺部氧合尽可能恢复正常。对于自主呼吸不规律的患者，必要时还需要进行呼吸机辅助支持。患者意识逐渐清醒后，在气道管理方面，首先要定时给患者翻身、叩背，以促进患者痰液排出，避免发生堆积性肺炎。其次应该进行适当的气道湿化处理，可以给患者进行雾化吸入湿化气道，使患者的痰液不黏稠以便更好排出。同时根据患者肺部感染情况，酌情使用敏感抗生素，还可以使用化痰药物促进痰液变稀薄，从而更好的排出痰液。

下丘脑错构瘤手术之后，一方面需要进行一些常规的观察，包括患者的心率、血压、呼吸、脉搏等生命体征的观察。另一方面，还需要注意观察患者的瞳孔、意识等情况变化。除此之外，下丘脑属于比较特殊的位置，在后续的观察过程中，需要特别注意垂体相关的激素和下丘脑相关激素的表达水平检测。如果相应的激素水平低下，必要的时候需要进行药物的辅助治疗，以免患者由于激素水平低下，造成严重的内分泌功能紊乱。除此之外，下丘脑、垂体柄、垂体等部位比较邻近，在手术之后容易出现水和电解质的紊乱，也容易出现尿崩症。所以，在后续观察和治疗过程中，需要注意监测患者的尿量、电解质的情况，来合理的进行补液，维持患者水电解质平衡，以免由于严重电解质紊乱，危及患儿的生命。

下丘脑错构瘤是临床上并不十分常见的一种颅内肿瘤，主要见于儿童，在儿童时期突出的表现是性早熟，特别是女孩，如果在8岁之前，男孩在9岁半之前，出现进入青春期的表现，都提示儿童发生性早熟。比如8岁之前女孩出现乳房发育，月经初潮，而男孩出现阴茎增大、增粗，出现胡须和肌肉的发育，这些情况都提示发生性早熟。如果性早熟的儿童同时合并痴笑样癫痫，反复癫痫发作，要高度怀疑患儿是否有下丘脑的错构瘤。如果在进行CT或者脑部的磁共振检查时发现，患者的下丘脑的部位、桥前池的部位有异常病变，特别是在增强扫描之后，病变还没有明显强化，病变主要位于垂体柄下丘脑的位置，则需高度怀疑儿童是否会有下丘脑错构瘤，需要及时到神经外科就诊，进行合理的治疗。

下丘脑是脑部比较核心的位置，周围毗邻的结构比较重要，像视交叉、垂体柄、垂体，所以手术还是有一定难度和有一定风险。对于诊断明确的下丘脑错构瘤的儿童，建议到比较大的神经外科中心由经验比较丰富的医生进行手术。因为在切除肿瘤的过程中，一旦损伤丘脑、下丘脑、垂体柄、垂体、视神经都可能会造成一定程度的神经功能障碍，像视力下降、视野偏盲、顽固性的尿崩症以及垂体下丘脑的激素分泌紊乱，从而引起内分泌的症状。所以，下丘脑错构瘤的手术属于神经外科难度比较大，要求比较高的手术，在诊断明确之后，尽可能的由处理经验比较丰富的医生进行手术，以保证患儿的安全。