陈玉琴

肺气肿即肺的结构发生病变，主要累及小气道，造成小气道慢性支气管炎以及肺泡结构破坏、肺泡壁破坏，形成肺气肿，导致含气量增多。甚至有时可以融合形成肺大疱，其实就是小气道和肺泡的结构发生变化。肺气肿最常见于长期、大量吸烟的患者，职业暴露、环境污染也是一方面原因。患者是慢性、渐进的过程，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、活动后气短、活动耐量下降。肺气肿是一种症状，属于慢性阻塞性肺疾病，如果有上述高危因素且有症状，可以做肺功能检查，来明确是不是有慢性阻塞性肺疾病。如果FEV1/FVC(一秒率)＜0.7，就能够诊断慢性阻塞性肺疾病，还可以做胸部CT，能够清楚看到肺气肿范围、程度，以及有没有肺大疱。慢性阻塞性肺疾病患者，治疗上最重要的就是要去除高危因素、戒烟。临床会根据症状评分，以及急性加重次数的评分，分为A、B、C、D4个组，从而给患者相应的支气管舒张剂治疗。慢性阻塞性肺疾病是慢性的过程，不能治愈，但能通过治疗缓解症状、改善生活质量、延缓肺功能下降。若早期诊断、早期治疗，则预后也较好。

诊断阻塞性肺气肿最有价值的是肺功能检查，肺功能的检查通过是肺功能仪进行，在一端有个口含嘴，冲着仪器吸气、呼气进行检查。1秒钟呼出气的量占用力呼出气量的百分比＜70%，即FEV1/FVC＜70%时便能诊断为阻塞性肺气肿，且可以根据FEV1一秒率划分轻、中、重等不同程度。阻塞性肺气肿一般是一个慢性的过程，最主要的症状是慢性咳嗽、咳痰、肺功能的下降、活动后的气短。阻塞性肺气肿的患者通常有长期、大量吸烟史，或职业暴露史、生物燃料的接触史等高危因素，另外可能也有α-抗胰蛋白酶的缺失等内因。确诊肺气肿后要根据症状进行评分，可以分为A、B、C、D区，而后进行下一步有效的治疗。阻塞性肺气肿一般可以得到较好控制，但需要长期、有效的治疗以及有效监测。

结核性胸膜炎是结核的感染累及胸膜造成胸腔积液，所以症状既有呼吸道的症状也有感染中毒的表现。呼吸道的症状主要表现为咳嗽、咳痰或呼吸困难，当胸水比较多时，病人会出现明显的呼吸困难，早期可以有胸疼的表现，还有感染中毒的表现，比如发热、盗汗、乏力、体重下降，女性患者月经不调等都是结核性胸膜炎的表现。结核胸膜炎的患者通常是单侧的胸腔积液，尤其又合并有发烧的患者，一定要注意有无结核性胸膜炎。如果疑似患有结核性胸膜炎，需要到医院就诊，进行胸膜腔穿刺，抽取胸腔积液送检，胸腔穿刺胸水中找到结核菌的几率比较小，但通过胸水化验能够提供诊断的方向，诊断是渗出液还是漏出液、ADA(腺苷脱氨酶)高不高、颜色如何，临床诊断后会给予诊断性抗结核的治疗，抗结核治疗以后观察症状的变化，如胸水的变化。如果症状好转，胸水减少，证明治疗有效。

感冒是上呼吸道感染的俗称，引起该病的病原体常为病毒，少部分是细菌。患者常见症状包括感染中毒表现，如发热、乏力、全身酸痛，还可以有呼吸道局部症状，如咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕、打喷嚏、嗓子疼痛等。出现呼吸困难的情况不太常见，所以出现呼吸困难时需注意是否有肺炎，此时可通过拍片检查，观察肺内是否有渗出性病变，如为肺炎，要按肺炎进行处理。如果拍片检查判断没有肺炎，为上呼吸道感染引起，可能是气道反应性增高。此时一方面要对因治疗，一方面需对症治疗，对因治疗主要是进行抗病原体治疗，感染病原体往往为病毒，可选择口服阿比朵尔，对于流感病毒，可口服奥司他韦。还可以用对症药物，包括舒张支气管的药物，如常用的丙卡特罗、茶碱，还可以用复方甲氧那明胶囊，其中有较多抗过敏成分，能缓解症状。用药后1周左右症状能缓解，如果没有缓解，要进行就诊，寻找引起呼吸困难的其他原因。

咳嗽有血通常是指咯血，咯血是指喉部及喉部以下呼吸道出血，经口腔咯出。咯血要与鼻腔或口腔出血相鉴别，观察是否为鼻腔出血留下咳出的血，以及口腔出血。大部分情况是咯血，血液来源于下呼吸道，常见于以下几种情况：1、肺部疾病：是首要原因，最常见疾病包括肺结核、肺癌、支气管扩张、肺部感染，均可引起咯血；2、心血管疾病：通常是因为心功能衰竭，造成肺淤血、肺水肿，导致咯血；3、全身性疾病：包括免疫风湿疾病、急性传染病、血液系统疾病，造成凝血功能障碍，或血管壁异常，也可导致咯血。这部分全身性疾病，通常会有相应表现，会有其他部位出血，会有原发病等其他表现。对于咯血患者，查明病因是首要任务，随后对因治疗，咯血才会消失。咯血根据咯血量的不同，分为小量、中等量和大量咯血。大量咯血是指24小时血量超过500ml，或1次咯血量超过100ml，此时患者容易发生窒息，属于内科急症，需要紧急处理。

常见的支气管疾病有以下几种：1、急性气管支气管炎：是气管和支气管的急性感染性疾病，感染病原体可为细菌、病毒、非典型病原体等其他病原微生物。患者急性起病的症状为咳嗽、咳痰，部分患者会有发热，乏力，影像学上没有斑片状阴影，没有累及到肺炎；2、支气管哮喘：发病率较高，是慢性气道炎症改变，与多种细胞参与有关，包括嗜酸粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等。支气管哮喘是非感染性炎症，为可逆性气道气流受限，患者通常合并有其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎、荨麻疹。患者主要表现为发作性咳嗽、夜间加重的喘息，肺功能检测能够确诊；3、支气管扩张：气道结构发生变化，部分患者是先天形成，部分是后天形成。后天形成常见于3岁以内的孩子，反复呼吸道感染导致支气管结构发生变化。支气管结构正常时与树结构相似，越到远端末梢越细，有利于痰液引流。但是结构发生变化时，局部会出现膨大、增粗、扩张。支气管扩张结构改变为良性，但痰液易扩张处淤积而发生反复感染，患者会出现咳嗽、咳浓痰、咯血、发热等表现。

大咯血患者应采取侧卧位，使血尽早、尽快吐出，防止窒息。大咯血指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。咯血根据血量的不同，分为小量、中等量和大量咯血。1天的咯血量超过500ml，或者一次的咯血量超过100ml，称为大咯血。大咯血最主要的死因是窒息，因出血量大，病人从口腔，从上呼吸道咯出的血占一部分，来不及咯出的血就到了下呼吸道，到达肺内，此时就可以引起患者的窒息、死亡。所以大咯血患者需要选择侧卧位，侧卧位有利于血的咯出，仰卧位时容易造成窒息。大咯血的病因主要有支气管和肺部的疾病，包括支气管扩张、肺结核，以及恶性肿瘤晚期。

咳血是指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出称为咯血，根据血量的不同，分为大量、中等量和小量。24小时的咯血量＞500ml称为大量咯血，在500-100ml称为中等量咯血，＜100ml称为小量咯血。除24小时的咯血量外，若一次的咯血量＞100ml也称为大咯血。大量咯血是内科的急症，需要紧急处理，引起大咯血的原因，最常见的是支气管肺部的疾病，如支气管扩张合并咯血。支气管扩张合并咯血，通常一个慢性、多次的过程，支气管扩张大多从小就获得，因此有反复的咳嗽、咳痰以及咯血的表现。肺结核的咯血，通常伴有结核感染中毒的表现，如低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰，结核的影像学也有一定的特点。肺癌晚期的部分病人会侵犯到大血管，也会引起大咯血。少量的痰中带血，也不应放松，有长期大量吸烟史的老年人，要行胸部CT的检查，观察肺内有无占位性病变。

肺结核的标准疗程，初治是6个月，前2个月是强化治疗，通常是4种药物联用，后4个月是巩固治疗，使用2种药物联用，根据患者病情不同，可以适当调整。肺结核是呼吸系统常见的感染性疾病，也是传染性疾病，属于国家乙类传染病，感染的病原体是结核杆菌，飞沫传播占大部分的感染传播途径。患者主要的表现是咳嗽、咳痰、咯血，可以有其他感染中毒的表现，如发热、盗汗、乏力、体重下降，甚至部分女性患者会有月经不调。痰中找到结核杆菌，基本能够确诊，确诊结核以后要早期、规律、全程、联合、适量治疗，能较快将肺结核控制住，通常可以完全治愈。若患者不规范治疗，会导致结核耐药菌发生，导致后期治疗困难。抗结核药物常用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，以及链霉素，在强化期通常为4种药联合应用。在巩固期，通常为2种药物合用。应用药物时要注意监测副反应，定期检查肝肾功能、尿酸等指标。

肺结核是临床常见的呼吸系统传染病，也是感染性的疾病。病原体是结核杆菌，具体临床表现如下：1、呼吸系统临床表现，主要是咳嗽、咳痰、痰中带血，甚至是大咯血；2、全身的感染中毒表现，主要是午后低热，即中午以后患者出现发热，体温通常不高，通常＜38℃，称为低热。同时伴有乏力、盗汗，出汗主要是早晨发现，晚上出汗较多，还有全身的消瘦。部分重症的结核患者可有高热，女性患者还可以出现月经不调。肺结核病主要通过飞沫进行传播，在确诊以后，进行及时有效的抗结核治疗，通常可以治愈。如果接触肺结核的患者，要注意自我保护，可以检查胸片，判断是否被传染造成交叉感染。