方浴娟

怀孕20周以后，孕妇自觉胎动消失，医生检查没有胎心，要高度怀疑死胎，最终明确诊断需要B超检查，确定没有胎心搏动。B超检查是确诊死胎的金标准，一旦确诊为死胎，在完善各项检查以及家族病史以后，就要尽早终止妊娠。 引产方法包括口服米索前列醇、羊膜腔内乳酸依沙吖啶注射、缩宫素引产等，具体选择哪一种方法需要根据孕周子宫有无疤痕、宫颈条件和孕妇意愿等决定。尽量经阴道排出，28周前、有子宫手术病史者需要制定个性化的引产方案，如依沙吖啶羊膜腔注射，同时使用米非司酮软化宫颈，或者间苯三酚针；甚至使用子宫颈扩张球囊软化宫颈。孕28周以后可根据宫颈条件使用欣普贝生或子宫颈扩张球囊软化宫颈后，再行缩宫素引产。如果出现严重的胎盘早剥、妊娠期高血压疾病，可能需要剖宫产引产。

胎位不正有两种睡姿可以选择，具体如下： 1、膝胸卧位：是矫正孕妇胎儿体位的一种方法。在做操之前，孕妇需要解去小便，使膀胱排空。松解裤带，跪在床上，呈俯卧位姿势，两手要紧贴床面，双腿要分开与肩同宽，胸部与肩部尽量向床面贴近，脸部朝向身体一侧，双腿弯曲，使大腿与床面垂直。每天2次，每次约15分钟，连续1周，可以使胎臀退出盆腔，有助于借助胎儿重心改变，使胎头下降，胎臀向上，达到矫正胎位目的。此外，也适用于产后子宫复旧、矫正子宫后倾；肛门、直肠、乙状结肠等检查和治疗；法洛氏四联症患者缺氧时均可采用膝胸卧位； 2、桥式卧位：即臀桥式，在产检过程中由医生给予指导。

孕妇糖尿病对母儿影响比较大，具体影响如下： 1、增加母儿死亡率，在胰岛素应用之前，糖尿病孕妇死亡率30%左右，围产儿死亡率＞50%，现在因为胰岛素的应用，极大降低了孕产妇的死亡率，围产儿死亡率明显下降到5%； 2、糖尿病孕妇妊高征发生率较正常孕妇增高4倍，而且现在认为与代谢紊乱有关，严格控制代谢可减少发病率； 3、羊水过多发生率增加，原因不明确，可能与糖尿病妊娠以后，伴有胎儿、胎盘过大有关，但是羊水质量没有明显差别； 4、糖尿病孕妇容易发生泌尿道感染、真菌性阴道炎和外阴炎，要抗真菌治疗； 5、巨大儿和先天性畸形发生率比一般孕妇高2-3倍，心血管畸形较多，有报道血糖控制较好，在5.6mmol/L以下，巨大儿先天性畸形发生率明显下降； 6、新生儿窘迫综合征、低血钙、低血糖发生率高，新生儿呼吸窘迫综合征是糖尿病孕妇新生儿早期死亡的最常见原因，大多数患儿有肺透明膜病形成。

孕妇出现宫缩要根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、是否休克、宫口开大情况、胎儿是否成活以及前置胎盘类型等进行综合判断，前置胎盘出现宫缩处理如下： 1、孕周＜36周、胎儿成活、一般情况良好、出血少者、不需要紧急分娩、还没有完全进入产程者，在保障母儿安全前提下，可以使用硫酸镁或利托君抑制宫缩，尽量延长孕周； 2、阴道流血比较多或者孕周在36周以上、伴有胎儿宫内窘迫等，也可以立即剖腹产； 3、不管孕周大小，孕妇出血达到休克时，应立即手术终止妊娠。 前置胎盘典型症状就是妊娠晚期或流产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期以后，子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短。临产以后规律宫缩导致宫颈管消失成为软产道的一部分，宫颈口扩张时附着于子宫下段，子宫颈内口的胎盘前置部分伸展能力差，附着处发生错位分离，血窦破裂出血。所以在有宫缩以后，前置胎盘孕妇往往容易出血。

37周前置胎盘剖宫产风险与胎盘附着面和前置胎盘类型有关。前置胎盘一般是指28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段，子宫下缘达到或覆盖宫颈内口。按照胎盘下缘与宫颈内口关系，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘。完全性前置胎盘也叫中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 如果怀孕37周，前期没有大量或反复出血，胎盘位于子宫后壁，部分性或边缘性前置胎盘，剖宫产风险比较小。如果前期反复阴道流血已经导致孕妇贫血，胎盘位置位于前壁或完全性前置胎盘，除剖宫产风险之外，还有出血。因为前置胎盘剖宫产时，切口无法避开位于子宫前壁的胎盘，易损伤胎盘组织，出血较多。附着在子宫下段的胎盘组织不容易完全剥离，组织很薄、收缩力差，一旦剥离就会有出血，严重出血时不容易止血，甚至要切除子宫。胎盘位于子宫下段时，宫颈口阴道细菌容易上行性感染，且因为反复出血可导致产妇抵抗力下降，产褥期容易发生盆腔感染，甚至全身感染。

通俗来讲，胎盘就是一个圆点，如果圆点正好在宫颈中央就不容易长上去，如果在边缘就容易长上去。胎盘覆盖宫腔面积在妊娠中期约为宫腔1/2，妊娠晚期约1/3或1/4，子宫下段的形成增加了子宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，原来附着于子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘。目前临床以处理前最后一次检查结果来确定分类，中央性前置胎盘也叫完全性前置胎盘，是胎盘组织完全覆盖宫颈内口，能否上移与中央性前置胎盘位置有关。 一般胎盘组织直径是约10cm圆盘，足月份胎盘多为椭圆形或圆形，直径10-20cm。圆盘中央覆盖宫颈内口，最终无法成为正常位置胎盘；如果圆盘边缘整个覆盖宫颈内口，随着孕周增大，成为正常位置胎盘可能性较大；如果圆盘中点与边缘之间，以后正常位胎盘可能性也在两者之间。

巨大胎儿是指任何孕周胎儿体重超过4kg，因为巨大胎儿对母体影响头盆不称发生率上升，增加剖宫产率。经阴道分娩主要危险是肩难产，发生率与胎儿体重成正比。肩难产处理不好产妇可能发生严重阴道壁损伤、会阴损伤，甚至子宫破裂。子宫过度扩张容易发生子宫收缩乏力、出血、产程延长，导致产后出血。长时间的胎先露压迫产道，产妇容易形成尿瘘或者粪瘘。巨大胎儿时产妇因为分娩屏气会导致阴道前后壁膨出、脱垂，容易出现漏尿情况。 此外，对患儿自身也有较多不利影响，如可能会引起新生儿颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等，严重甚至可能死亡。尤其在肩难产时锁骨骨折、臂丛神经损伤，影响可能为终身性。

死胎是指妊娠20周以后胎儿在子宫内死亡，胎儿在分娩过程中死亡叫死产，也是死胎的一种。造成死胎原因如下： 1、胎盘和脐带因素：胎盘因素包括前置胎盘、胎盘早剥、急性绒毛膜羊膜炎，脐带因素包括脐带帆状附着、血管前置、脐带打结、脐带脱垂、脐带绕颈、绕体等。胎盘大量出血或脐带异常即可导致胎儿缺血、缺氧； 2、胎儿因素：如胎儿严重畸形、胎儿宫内生长受限、双胎输血综合征、胎儿宫内感染、严重遗传性疾病、母儿血型不合； 3、孕妇因素：严重妊娠并发症、合并症，如妊娠期高血压疾病、抗磷脂抗体综合征、妊娠期糖尿病，甚至妊娠合并糖尿病、心血管疾病、各种原因引起的休克； 4、子宫局部因素：如子宫张力过大或收缩过强，子宫畸形或子宫破裂，角部缺血影响胎盘、胎儿。

胎位不正包括头位胎位不正以及胎产式。胎产式是指胎儿纵轴与母体纵轴关系不正；胎位不正与女性骨盆有关，女性骨盆根据形状可以分为女性骨盆，骨盆入口呈椭圆形；扁平型骨盆，骨盆入口呈扁椭圆形；类人猿型骨盆，骨盆入口呈长椭圆形；男性骨盆，骨盆入口呈三角形。胎位异常是造成难产的主要原因，包括头先露、持续性枕横位、枕后位、胎头高直位、前不均倾位以及面先露、臀先露、肩先露。肩先露是胎产式胎位异常。导致胎位异常的骨盆异常一般见于男性骨盆以及类人猿型骨盆，这两种骨盆常常伴有中骨盆狭窄，导致持续性枕横位或枕后位，扁平骨盆以及均小骨盆容易导致持续性枕横位。 孕妇合并有子宫颈肌瘤、前置胎盘、子宫收缩乏力、子宫畸形单角子宫或纵隔子宫、脐带过短、胎儿过大或者过小、胎儿发育异常，胎儿活动空间过大或过小、子宫粘连等情况，就容易出现胎位不正。

羊水偏少，39周已经足月，可以生产。羊水过少首先考虑胎盘功能下降，需要终止妊娠，在阴道试产之前，先要使用缩宫素诱发宫缩，行胎心监护检查评估胎盘功能。如果胎盘功能没有减退，可以催生。如果缩宫素引发宫缩引起胎心监护变化，即OCT阳性，要立即剖宫产；如果是阴性，可以阴道试产。 在阴道试产之前先根据宫颈评分处理，如果宫颈评分＜4分，可以选择欣普贝生留置阴道软化宫颈；如果宫颈评分在4-5分之间，可以放一次性子宫颈扩张球囊软化宫颈；如果宫颈评分＞6分，可以直接挂缩宫素进行引产。第一次如果选择剖腹产，则第二次没有阴道分娩机会，所以羊水偏少建议阴道试产。