张功逸

卵巢癌治疗目前最新的方法，已经从原来的手术再化疗，然后等待复发，复发之后再次手术、再次化疗这一模式，转化为手术加化疗，加靶向维持治疗，这一慢性的疾病管理模式。对于初治经过评估的患者，如果可以耐受手术，而且手术有可能能够达到满意减瘤，应该积极地进行手术的初始减瘤。对于一般情况无法耐受手术，或者术前评估无法达到满意减瘤的患者，应该首先进行先期的新辅助化疗，等待肿瘤控制缩小之后、一般情况转化之时，再争取手术机会。在手术当中应该最大程度减轻肿瘤负荷，手术的范围包括子宫、双侧卵巢、输卵管、大网膜等器官切除。有时为了达到满意的减瘤效果，还需要切除部分的肝脏、肠管、脾脏，甚至部分膈肌。在手术以后需要进行以紫杉醇和铂类为主的联合化疗，化疗方案以及化疗药物的更新，也在一定程度上提高了疗效，降低了药物的毒副反应。化疗结束之后根据患者的基因检测状态、肿瘤期别、手术的彻底程度，以及复发风险，进行最优化的靶向药物维持治疗。目前免疫检查点抑制剂，也就是PD-1，在特定人群当中也可以取得一定的疗效。因此目前卵巢癌有比较新的治疗进展，但也不是所有的治疗方式都是越新越好。肿瘤的治疗应该遵循标准化、最优化的原则。

高级别浆液性卵巢癌是卵巢癌比较常见的病理类型，并不是最严重的一种病理类型。卵巢癌的严重程度，不仅取决于病理类型，很大程度上也取决于就诊时疾病的期别。如同平时描述一个人一样，不仅要描述其相貌、仪表，还要描述肤色，看他到底是黄种人、白种人，还是黑人。卵巢癌的病理类型很多，包括高级别浆液性癌、低级别浆液性癌、卵巢内膜样癌，以及卵巢透明细胞癌等。高级别浆液性癌因为对药物治疗相对比较敏感，通过初始的治疗，基本上有60%-70%的患者，症状以及体征可以缓解。而且治疗方案以及手术的范围相对比较成熟。只要通过积极有效的治疗，包括新辅助化疗、手术、再化疗、靶向治疗，即使是晚期的患者，目前报道的5年生存率，基本上可以达到50%以上。也就是说10个人里面有5个人生存可以超过5年，甚至可以获得长期的生存。与之相比，卵巢透明细胞癌的恶性程度更高、预后更差，而且对药物治疗更不敏感。卵巢低级别浆液性癌虽然恶性程度低、生长缓慢，但是缺乏有效的药物控制，到疾病晚期预后反而更加不好。所以高级别浆液性卵巢癌，并不是卵巢癌当中最严重的一种，得了高级别浆液性卵巢癌，患者并不要过分担心，要配合医生提高治疗疾病的信心。

卵巢癌发展到中期时，可能会出现以下症状：1、腹胀不适：腹胀不适是卵巢癌中期一个很明显的信号。在初期时胀痛感可能不是特别明显，但是随着疾病发展到中期，肿瘤的生长会更加迅速、肿瘤的负荷会更加增多，从而导致出现腹水或者盆腔巨大肿物的现象。患者可以感觉到腹围增大，甚至有些患者由于下肢回流障碍，可以出现下肢肿胀等表现；2、纳差、食欲减退、大便习惯改变：由于盆腹腔肿瘤压迫以及腹水的影响，患者会出现食欲减退、进食困难、吃不下东西、消瘦等症状。如果肿瘤进一步压迫胃肠道，还有可能出现呕吐、大便习惯改变、排便困难等症状，甚至有可能出现黏液便、血便。肿瘤的侵犯也会导致肠道蠕动受到影响，蠕动减缓可以导致食物的吸收、排泄受到影响；3、子宫不正常出血：部分卵巢的功能性肿瘤，有可能会导致月经规律紊乱，或者患者有可能在绝经以后，出现阴道异常出血。因此当患者出现上述症状时，通常提示有可能肿瘤已经发展到中期，应该及时就医。

卵巢癌晚期最怕三个征兆，具体分析如下：1、腹胀、憋气：由于腹腔内有大量的种植肿瘤，以及由于肿瘤而导致的腹水，患者可能会出现腹部胀痛、腹围变大等症状。大量的腹水还可以导致膈肌上抬，影响呼吸。如果同时合并有胸腔积液，会进一步出现憋气、胸闷、无法平卧等症状，当患者出现这些症状时，应及时就医，以免出现呼吸窘迫等情况；2、大便习惯改变：出现排便困难，甚至肛门停止排气、排便，意味着盆腹腔肿瘤压迫会导致完全性肠梗阻。完全性肠梗阻之后肠道的毒素吸收加剧，从而会引起全身的器官功能衰竭。包括肾功能衰竭、肝功能衰竭，甚至有可能会出现凝血系统紊乱。患者有可能会出现大量出血，从而危及生命；3、远处淋巴结转移：患者可以在自己的颈部、锁骨上、腹股沟，或者腋下扪及肿大的淋巴结，一般是无痛性的。可以是花生粒大，甚至可以如栗子一样大，质地偏硬。当出现远处淋巴结转移时，说明卵巢癌已经达到4期，而且远处淋巴结的转移，通常还伴随其他实质器官转移。如果转移的淋巴结压迫胆总管，有可能会引起急性黄疸、肝功能衰竭。如果远处转移的淋巴结侵犯大血管，有可能会出现血管破裂，导致发生大出血。因此当患者在浅表的器官，摸到肿大淋巴结时，需要引起足够重视，以避免危险的情况发生。

卵巢癌手术后出现盆腔结节，有可能正常，也有可能不太正常。患者需要到医院就诊，由医生来进行判断：1、正常：卵巢癌术后的盆腔结节，有可能是术后局部的包裹性积液，或者在进行淋巴结清扫之后，形成的淋巴管囊肿；也有可能是手术区域形成的炎症包块，或者局部瘢痕组织增生，而导致形成的瘢痕结节。上述两种情况一般不需要治疗，除非出现发热、腹痛、腿肿等严重症状，此外等待盆腔结节自行吸收即可；2、不正常：如果是肿瘤复发形成的盆腔结节，是不正常的情况。对于以上情况，患者无法根据自己的知识进行判断，需要到医院进行进一步检查，才能加以鉴别。鉴别的方式如下：1、肿瘤标志物：如果盆腔结节是肿瘤复发引起，肿瘤标志物会有进行性升高的趋势；2、影像学评估：因为肿瘤复发所形成的盆腔结节，无论从形态上，还是从代谢、血供的角度上来说，与术后的盆腔积液或者炎性包块，都有一定的区别；3、动态对盆腔结节进行观察：复发的肿瘤在随诊过程中，通常会出现盆腔结节进行性增大。术后的盆腔积液或者炎性包块，在随访过程中可能变化并不大，甚至有可能会消退、吸收。无论如何，只要卵巢癌在复查过程中发现有盆腔结节，建议患者到专科医院进行就诊。

晚期卵巢癌目前没有手术治愈的概念。即使是早期的患者也有一定的复发风险，更何况是晚期患者。对于晚期的卵巢癌患者来说，即使手术达到肿瘤的完全切除，并且在手术以后及时进行标准方案的化疗，仍然有50%以上的患者存在镜下残存肿瘤，甚至90%的患者可以存在镜下残存肿瘤。对于这些残存的肿瘤细胞，可以通过后续的靶向药物，进一步对其进行清除、消灭。但是即便如此，目前医学上也没有治愈晚期卵巢癌的概念，只能是争取长期带瘤生存。要达到带瘤生存的目的，在手术当中需要做到最大程度地减轻肿瘤负荷。手术的范围主要包括子宫、双侧卵巢、输卵管、大网膜等，有时为了达到满意减瘤的效果，还需要切除部分肝脏、肠管、脾脏，甚至部分膈肌，手术以后需要进行以紫杉醇联合卡铂方案为主的标准化疗。化疗结束以后还要根据基因检测状态，以及肿瘤期别、手术的彻底程度，以及复发风险，进行最优化的靶向药物维持治疗。主要的药物包括抗血管生成药物，如贝伐珠单抗注射液；包括PARP酶抑制剂，如甲苯磺酸尼拉帕利胶囊等。只有通过积极地治疗，患者才有机会能够获得长期的带瘤生存，但是卵巢癌晚期并没有手术治愈的概念。

多数的卵巢癌患者就诊时已经是晚期，这时如果仅做手术切除子宫和卵巢，对生存情况帮助并不大，患者很难获得长期生存。卵巢癌的治疗方式，不仅是单纯地切除子宫和卵巢，而是涵盖手术、化疗、靶向治疗等多种治疗方式的多学科综合治疗。卵巢癌手术的切除范围，除子宫和双侧卵巢之外，还包括双侧输卵管、大网膜、转移的淋巴结。甚至有时为了达到满意减瘤的目的，还要切除部分的肝脏、肠管、脾脏以及部分膈肌等。而且即使手术达到对肿瘤的完全切除，并且手术以后，进行了以紫杉醇联合卡铂方案的标准化疗，仍然会有50%-90%的患者，存在镜下的残存肿瘤细胞，这些残存的肿瘤细胞会进一步发展、恶化，甚至产生耐药，对后续治疗不敏感，有可能会进一步危及生命。因此不仅要进行彻底的手术，手术以后还应该，进行以紫杉醇和卡铂方案为主的标准化疗。而且在标准化疗之后，还要根据患者的基因检测状态，以及肿瘤期别、手术的彻底程度、复发风险，进行进一步最优化的靶向维持治疗，对残存的肿瘤细胞进行进一步地消灭和控制。经过这些目前公认的标准治疗，才可能有50%以上的患者生存时间达到5年以上。所以对于卵巢癌来讲，单纯的手术切除子宫和卵巢，对延长患者生存时间并没有太大的意义。

卵巢癌晚期即使不痛，也是比较严重的状态。因为卵巢癌晚期的症状多数与疼痛无关，这是由卵巢癌的生物学特点所决定。卵巢癌最常见的转移方式，是盆腹腔广泛的种植转移，所产生的症状和合并症，大多与其盆腹腔广泛种植转移产生的压迫症状有关系。如果出现远处转移，对重要器官产生侵犯，也会产生相应的症状。卵巢癌晚期常见的症状，是由于腹腔内有大量的种植肿瘤以及腹水，所产生的腹胀、食欲减少、进食困难等症状。如果同时合并有胸腔积液，患者有可能会出现憋气、胸闷、无法平卧等症状。而且盆腹腔的肿瘤，通常会产生侵犯、压迫肠道，导致患者出现完全或者不完全性肠梗阻，可能会出现大便习惯改变、排便困难，甚至有可能出现大便带血，停止从肛门排气、排便等完全性肠梗阻的症状。患者可能会出现腹部的胀痛不适。如果患者还出现腹膜后淋巴结转移，转移的淋巴结有可能会压迫，或者侵犯椎旁的神经丛，有可能会相应的出现腰背部疼痛。如果下肢的淋巴回流也受到影响，有可能会出现下肢的胀痛不适。部分晚期的卵巢癌患者，还有可能会出现骨转移，有可能会出现相应转移部位的疼痛，骨转移的疼痛程度相应要比之前的疼痛剧烈。总之，卵巢癌晚期的疼痛程度，与疾病的严重程度并无必然联系，不能因为没有疼痛的症状就不加以重视。

目前没有任何一项孤立的检查，可以准确地预防卵巢癌。卵巢癌的早期诊治，需要立足于定期进行的防癌查体。在初筛时可以通过超声检查，以及肿瘤标志物的化验进行筛查。超声检查价格相对比较便宜，用于初筛准确性也比较可靠。肿瘤标志物比如CA125、CA19-9、HE4等检查，其化验一定要通过临床的判读，因为不仅癌症会导致肿瘤标志物升高，很多良性或者炎性病变也会导致肿瘤标志物增长。如果初步检查提示有异常发现，还可以进一步检查，比如CT、核磁共振，甚至PET-CT等大型的检查，进行进一步的综合判断。CT相对检查得比较全面，但是对软组织的分辨率不如核磁共振。核磁共振软组织的局部分辨率虽然更高，但是扫描的范围比较有限。而PET-CT除扫描范围大之外，还可以对肿瘤的代谢水平进行评估，对肿瘤的定性以及分期具有很重要的意义。但是由于价格昂贵，目前还不作为常规的筛查手段。所以对于卵巢癌的预防，需要立足于定期的防癌查体，进行有层次的选择检查手段，才可以更好地发现早期癌症。

卵巢癌手术后三年出现复发，这种情况比较乐观。通过积极的治疗有机会能够获得长期生存，因此患者不要因此而过于沮丧，一定要配合好医生进行治疗。通常认为，如果患者在化疗结束一年，甚至更长时间复发，这是一种敏感性的复发。也就是复发病灶通常对后续治疗比较敏感，预后通常会比较好，生存时间也相对比较长。目前患者是卵巢癌手术后三年出现复发，获得有效治愈的机会更大。复发以后如果病灶相对孤立，有机会进行手术彻底切除，手术以后再进行规范的化疗，因为患者既往的化疗比较有效，所以可以选择原来的方案进一步化疗。在化疗之后，如果原来没有接受过靶向药物治疗，还可以进行最优化的靶向药物治疗，通过这些治疗，患者有机会获得长期生存。当然患者复发的病情千差万别，而且新型靶向药物的广泛应用，也会改变疾病的自然病程。因此复发之后是否可以获得长期生存，需要监测复发之后的病变范围，以及病变对治疗的反应情况进行决定。如果患者经过评估无法进行手术治疗，也并不是一件很危险的事情。