卫燕东

老年血液透析患者最常见并发症具体如下： 1、低血糖，如果患者糖尿病为原发病，在透析过程中非常容易出现低血糖； 2、透析低血压，属于一种比较可怕的并发症。如果发生透析低血压，有些患者透析甚至没有办法继续进行； 3、心血管病变，由于糖尿病患者往往血管病变非常严重，尤其是心脏血管和脑血管。所以，患者容易发生心脑血管意外，如出现脑出血、脑梗塞、心肌梗死、心绞痛等； 4、皮肤干燥、瘙痒严重，使患者不能忍受，影响睡眠和严重生活质量，需要积极进行处理。出现这种上述情况，可以增加做血液灌流和血滤缓解； 5、营养不良，很多老年人由于脾胃功能下降，往往会出现营养不良。

血清肌酐和尿素氮值在一定程度上能够反映肾小球滤过功能，血尿素氮正常值成年人3.2-7.1mmol/L，儿童1.8-6.5mmol/L。根据医院所选用试剂及及检验方法不同，正常值有所差别。血清肌酐和尿素氮偏高，主要见于以下几方面原因： 1、各种原发及继发肾小球疾病，以及肾盂肾炎、间质性肾炎、肾脏肿瘤、多囊肾等导致的急慢性肾功能衰竭； 2、严重脱水、大量腹水、心脏循环衰竭、肝肾综合征等，也可以导致血容量不足、肾血流减少、肾灌注不足，导致肾前性肾功能衰竭、血尿素氮升高，但这时血肌酐升高不明显，经过扩容补液治疗，血尿素氮可以下降； 3、蛋白质分解或摄入过多情况下，如急性传染性疾病、高热、上消化道出血、大面积烧伤、严重创伤大、手术和甲状腺机能亢进、高蛋白饮食等等，血尿素氮水平也可升高，在这种情况下，血肌酐一般正常。

多种系统性疾病可以导致肾脏慢性损害，如高血压、糖尿病、系统性结缔组织病等。尤其是糖尿病，目前在西方发达国家，已经是导致尿毒症的第一号杀手，而在我国也高居杀手第二宝座。 如何在发生严重肾损害之前就及时发现早期肾损害，属于目前大家比较关心的问题。可以通过化验尿微量白蛋白了解早期糖尿病肾病，目前多使用血尿素氮、肌酐水平了解肾小球滤过功能。但实际血肌酐会受到很多因素影响，如年龄、性别、肌肉容积、饮食等因素。此外，血肌酐也可以被肾小管排出，特别是随着肾功能下降，由肾小管排出的肌酐占肾脏器清除肌酐比例逐渐增多。 因此，只有当肾小球滤过率下降到正常1/3时，血肌酐才会升高，使用血肌酐评估有无肾功能受损并不准确。而血清胱抑素可以经肾小球自由滤过，但不会被肾小管排出，在肾功能受损早期，也许血清胱抑素更能敏感反映肾小球滤过率下降。

小腿浮肿原因有很多，身体很多脏器疾病都可能引起小腿浮肿。还有很多生理性因素，比如孕妇在怀孕期间会有正常生理性下肢水肿，这种情况会由于生产以后逐步好转，不需要专门治疗。病理性水肿，肾脏不好会导致小腿水肿，是因为尿液带走了过多蛋白质。部分患者有脉管炎，也会导致患腿肿胀，但是此类疾病还伴有疼痛。如果是心功能衰竭的老年人出现双下肢水肿，通常伴有晨轻暮重，部分患者会出现胸闷、气紧等症状。 如果小腿肿胀患者没有其它不适，可以先给予按摩、抬高患肢，观察是否可以缓解。如果不能缓解，建议到相关科室进行检查，并进行积极治疗。水肿发生机制非常复杂，临床表现除水肿外也各有不同，无论如何，如果发生水肿，请及时到医院就诊，尽快配合医师判断发生水肿原因，明确诊断，及时治疗。

腹膜透析患者饮食护理具体如下： 1、由于腹膜透析会丢失大量蛋白质，每天丢失大量蛋白质约达到8g，需要进行高蛋白饮食。进食蛋白质量1.2-1.3g/kg/天，其中50%-70%要求为优质动物蛋白，如鸡蛋、牛奶、肉等； 2、充足热量摄入，需要达到30-35kcal/(kg·d)； 3、严格限盐、限水，指导患者计算每日超滤量，根据出量计算每日入量，严重水肿病人入量要大于出量，以减轻水肿，降低体重。在保证蛋白质摄入基础上，要尽可能保证热量摄入。腹透患者可以食用藕粉、红薯、粉条等食物，保证热量摄入，并增加饱腹感，每日盐控制要在3g，尽可能不喝水； 4、由于腹膜透析容易发生低钾血症，需要增加钾盐摄入； 5、腹膜透析不仅会丢失蛋白质，还会丢失大量其他营养物质，如氨基酸及肽类，同时各种维生素、微量元素也可通过腹膜透析丢失。随着透析时间延长，可导致营养不良、蛋白血症、神经病变、感染发生，所以还需要增加各种维生素、矿物质、维持微量元素摄入。这种情况下可以购买相应药物补充，但注意不要含磷。

大部分情况下，如果有蛋白尿，需要做肾脏穿刺活检。肾活检适应症分为两大类，即先治疗再穿刺活检，以及先穿刺活检后治疗，具体如下： 1、先治疗后活检，主要针对情况是急性肾炎综合征，如典型链球菌感染性肾小球肾炎。如果逾期未愈，也就是超过八周还没有好转，发生急性肾衰竭等，应及时进行肾穿刺活检，明确病因后指导进一步治疗。原发性肾病综合征，如儿童和青少年单纯原发性肾病综合征，可以先用糖皮质激素正规治疗八周以上，若临床没有任何效果，再行肾穿刺活检； 2、先穿刺活检后进行治疗，多针对急性肾炎综合征、不典型急性肾炎综合征，应尽早进行肾穿刺活检。急进性肾炎综合征，必须及时快速进行肾脏穿刺活检，之后再制定治疗方案，即使存在一定相对禁忌症，也应该尽快纠正，及早进行肾活检。肾病综合征合并有血尿、高血压、肾功能损伤以及中老年患者，均应进行肾活检明确诊断再治疗。大部分蛋白尿除上述生理性蛋白尿和儿童、青少年原发肾病综合征，还有一些急性链球菌，典型急性链球菌感染后肾炎，都需要进行肾脏穿刺活检，然后再进行治疗。

一旦腹膜透析相关腹膜炎诊断明确，就应该立即开始抗感染治疗。抗感染治疗方式包括经验性治疗和后续治疗。腹膜透析相关腹膜炎的经验性抗感染治疗，所选用的抗生素应该覆盖格兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌。针对革兰氏阳性球菌，可以选择第一代头孢或者万古霉素，针对革兰氏阴性杆菌，可以选择氨基糖苷类药物，头孢他啶、头孢吡肟或第三代头孢，还有其它药物等。 腹膜炎推荐腹腔内使用抗生素，分为连续性给药或间歇性给药方式。后续治疗在获得腹透液微生物培养结果及药敏试验结果后，应立即根据检查结果调整抗生素使用。抗感染治疗至少需要两周，重症感染需要3周甚至更长时间。

更准确应该是腹膜透析患者对于水摄入要求，因为患者尿量无法控制，所以没有办法要求，只能控制饮水，控制饮水需要量出为入。腹透患者排出去的水分，也就是尿量加大便量，加不显性丢失水分，即皮肤呼吸丢失水分，还有腹膜透析超滤量。不显性失水量在不同情况不一样，例如剧烈运动、夏天出汗量较大、发热、呼吸急促情况下，不显性失水可以达到800-1500ml，甚至更多。每日摄入水量，只是进食纯粹固体类食物，如一般米饭、面条、馒头、菜，一般水果，不包括西瓜等，大概每日摄入水分已经是1000ml，再加上身体内生水约300-400ml，这就是出入量计算。 但是用更简单的方式就是第二日入量为前一日尿量加腹膜透析超滤量，加500ml，就是所谓量出为入。在此过程中，腹膜透析患者一定要每天观察患者体重，注意比较体重，称体重时间一定要相对固定，最好在每日晨起排尿、排便之后，尚未进食情况下称体重。如果第二日体重增长过多，超过0.5kg甚至更多，就一定要小心，肯定喝水太多，需要控制饮水再严格，甚至需要调整透析方案。

肾小球滤过率低意味着肾功能受损，所以这个问题也可以理解为肾功能受损是否可逆，需要先弄清楚肾功能受损是急性还是慢性，以及有没有诱因。如果是急性肾功能衰竭，大部分急性肾损害若能早期诊断，早期治疗可以恢复。有小部分急性肾功能不能恢复，而大部分慢性肾功能受损不可逆。在某些情况下，如有慢性肾脏病基础上遭受急性打击，如大手术、失血、休克、合并严重感染、特殊用药等情况，肾功能可能会突然恶化，但在去除并积极治疗这些诱因后，肾损害可逆，归根结底还是属于急性肾损伤。 慢性肾损伤就目前医疗技术来说不可逆。虽然慢性肾功能衰竭肾损伤不可逆，但也要积极到医院就诊，积极控制血压、血糖，减少尿蛋白，对于减慢肾脏发肾脏病发展速度非常有益。

狼疮性肾炎的治疗主要包括一般支持治疗和免疫抑制治疗，具体如下： 1、一般支持治疗，通常与其它慢性肾炎并无差异，包括限制每日饮食中蛋白质含量，要求蛋白质摄入量在0.8-1.0kg/天，需要根据患者肾功能决定蛋白摄入，并且建议首选瘦肉、鸡蛋、牛奶等优质动物蛋白来源。另外，需要严格限制食盐摄入，要求每天摄入盐在3g以下，尤其是高血压患者，更需要严格控制食盐摄入； 2、免疫抑制治疗，即使用糖皮质激素、环磷酰胺，以及来氟米特、吗替麦考酚酯、钙调神经磷酸酶抑制剂等新型免疫抑制剂治疗。治疗强度需要根据患者临床表现、血清学检查结果，以及肾脏病理组织学情况，也就是肾脏穿刺活检确定。 治疗除一般支持治疗和免疫抑制治疗以外，还需要对症治疗，如严格控制血压、高脂血症等。其它防治慢性肾脏疾病治疗手段，如纠正贫血、改善钙磷代谢，以及使用ACEI和ARB等措施治疗。